TỐI ƯU HÓA TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP VỚI THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

DS. Dương Hà Minh Khuê, DS CKI. Trần Quang Phúc

1. Các yếu tố ảnh hưởng & vai trò của việc tuân thủ dùng thuốc trong điều trị tăng huyết áp            

Điều tra gần đây của Viện Tim mạch Việt Nam tại 8 tỉnh, thành phố trong cả nước, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) của những người từ 25 tuổi trở lên là 25,1%. Trong đó, đáng lưu ý, có 52% số người bị bệnh không biết mình bị THA; 30% số người biết bị THA nhưng không điều trị; 64% số người biết bị THA, đã được điều trị, nhưng không đạt huyết áp mục tiêu…

Có rất nhiều lý do có thể giải thích tại sao có sự khó khăn trong quá trình kiểm soát huyết áp, cả từ phía y học lẫn yếu tố xã hội. Chúng ta có thể phân chia thành các nhóm chính: Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, chăm sóc của cán bộ y tế và từ hệ thống chăm sóc sức khoẻ chung.

Thông thường, trước đây việc kiểm soát không tốt huyết áp được cho là từ phía bệnh nhân, với lý do người bệnh không sử dụng thuốc đã kê đơn, không xác định được đây là bệnh mạn tính, phải điều trị lâu dài suốt đời, nên ngưng điều trị khi huyết áp về bình thường; do tuổi cao nên dễ quên; do tâm trạng quá lo lắng và nôn nóng kết quả điều trị nên tìm đến nhiều bài thuốc; nhiều trường hợp lại quá thờ ơ với bệnh của mình nên không quan tâm đến việc uống thuốc, đo huyết áp và tái khám, mà cứ toa cũ uống hoài, thậm chí không khám bệnh mà mượn toa thuốc của người khác để uống …

Tóm lại, tuân thủ điều trị vẫn còn là vấn đề tồn tại. Việc tuân thủ điều trị là rất cần thiết trong việc duy trì huyết áp, nhưng nó vẫn còn ở mức thấp và rõ ràng không kiểm soát được huyết áp là một yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ bệnh tật do huyết áp thường xuyên cao.

Một yếu tố quan trọng khác từ phía thầy thuốc là chưa cung cấp cho bệnh nhân hiểu đầy đủ về bệnh của mình cũng như sự phối hợp trong điều trị và theo dõi huyết áp với nhiều lý do khác nhau, sử dụng thuốc chưa phù hợp, không tương đồng về điều trị giữa các bác sĩ và giữa các tuyến điều trị.

Yếu tố cũng không kém phần quan trọng là hệ thống chăm sóc sức khỏe ở tuyến cơ sở không những còn thiếu về nhân viên y tế mà cả về điều kiện, thuốc men và trang thiết bị chăm sóc quản lý phù hợp.

Mặc dù chúng ta đã hiểu rõ sự phổ biến trong cộng đồng và mức độ nguy hiểm của bệnh THA, nhưng vẫn còn tồn tại nghịch lý trong bệnh THA, đó là: THA là bệnh rất dễ chẩn đoán (bằng cách đo huyết áp rất đơn giản), nhưng bệnh nhân thường lại không phát hiện mình bị THA từ bao giờ.

Các lợi ích điều trị và kinh tế của việc điều trị bằng thuốc thường được chứng minh trong các thiết lập kiểm soát thử nghiệm lâm sàng. Những lợi ích này có thể không được thể hiện rõ qua mỗi ngày, đặc biệt là cho những bệnh nhân chỉ tuân thủ một phần với liệu pháp theo quy định của họ. Việc tuân thủ điều trị bằng thuốc thường thấp - trung bình khoảng 50% đến 65%, đối với các bệnh mãn tính phổ biến như THA và tiểu đường.^6,11 Theo nghiên cứu của Sokol và cộng sự ( Med Care 2005; 43: 521–30), tỉ lệ nhập viện thấp hơn rất nhiều ở những bệnh nhân tuân thủ điều trị đối với bệnh nhân THA. Hơn nữa, chi phí y tế cũng thấp nhất đối với nhóm bệnh nhân có tỉ lệ tuân thủ điều trị từ 80-100%.

Trong thời gian theo dõi trung bình 6 năm, 12.016 bệnh nhân THA được theo dõi hiệu nguy cơ bệnh mạch vành và mạch máu não. So với những bệnh nhân trải qua ít nhất một đợt ngưng điều trị, những người tiếp tục điều trị giảm 37% nguy cơ mắc bệnh tim mạch. So với những bệnh nhân có tỉ lệ ngày dùng thuốc trên tổng liệu trình điều trị thấp (≤25%), tỷ lệ trung bình (từ 51 đến 75%) và mức độ cao (> 75%) có nguy cơ giảm 20% và 25% bệnh mạch vành và mạch máu não.²

II.Vai trò của thuốc ức chế men chuyển (angiotensin converting enzyme inhibitor - ACEI) trong điều trị THA: lựa chọn thuốc phù hợp nhằm tối ưu hóa tuân thủ điều trị

Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của hội Tim mạch Việt Nam năm 2015, Thuốc ACEI là lựa chọn đầu tay trong điều trị THA nguyên phát cũng như có kèm theo các bệnh lý khác như bệnh thận mạn, đái tháo đường, bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ. Bên cạnh đó, trong hướng dẫn của JNC 8, ACEI là một nhóm thuốc quan trọng trong điều trị THA. Theo hướng dẫn của JNC, điều trị đầu tay và điều trị sau đó nên giới hạn trong 4 nhóm thuốc: lợi tiểu thiazide, chẹn kênh calci (calcium channel blocker - CCB), ACEI, thuốc ức chế thụ thể angiotensin (Angiotensin II receptor blocker – ARB). Điều trị thay thế thứ hai và thứ ba bao gồm việc sử dụng liều cao hay kết hợp các nhóm ACEI, ARB, lợi tiểu thiazide và CCB ². ACEI là lựa chọn đầu tay hoặc bổ sung cho THA không biến chứng. Bên cạnh đó, đây cũng là nhóm thuốc lựa chọn ưu tiên để điều trị khi có bệnh lý đi kèm như bệnh tiểu đường, thận mãn tính bệnh, bệnh mạch vành, rối loạn chức năng thất trái hoặc tiền sử đột quỵ do thiếu máu cục bộ.¹⁰

Hầu hết các thuốc ACEI được dùng với liều duy nhất trong ngày và có tác động kiểm soát huyết áp ổn định suốt 24 giờ trong ngày. Một nghiên cứu lâm sàng mở rộng đa trung tâm và dài hạn (52 tuần) trước đó đã được tiến hành ở Nhật Bản cho thấy imidapril có tác dụng hạ huyết áp ổn định và khả năng dung nạp tốt ở bệnh nhân THA cần thiết từ nhẹ đến trung bình.⁸

Qua lịch sử dùng thuốc hơn 40 năm, ACEI được ghi nhận có tác dụng bảo vệ các cơ quan đích rất tốt nhờ cơ chế tác động lên toàn bộ hệ RAA (renin-angiotensin-aldosterone). Tim, mạch máu và thận có thể tránh được tác động xấu của việc THA cũng như do hệ RAA bị kích hoạt trong bệnh THA. Các thuốc này đã được chứng minh là ức chế sự tăng sinh tế bào, giảm sự chết tế bào theo chương trình, và ức chế xơ hóa trong mạch máu, tim và thận. ⁴

Các nhà nghiên cứu của tổ chức đánh giá kết quả phòng chống bệnh tim mạch (Heart Outcomes Prevention Evaluation-HOPE) đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để xác định xem liệu rằng thuốc ACEI có thể làm giảm nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân mà liệu pháp ACEI để giảm nguy cơ tim mạch không phải là lựa chọn ưu tiên. Dữ liệu của nghiên cứu này cho thấy ACEI làm giảm nguy cơ đột quỵ ở nhiều bệnh nhân (không chỉ ở những người có phân suất tống máu thấp, nguyên nhân gây suy tim) độc lập sử dụng thuốc đồng thời, tiểu đường, huyết áp hoặc phân đoạn tống máu. Ngoài ra, rằng ACEI có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ và ngăn ngừa biến chứng từ bệnh tiểu đường.¹³ Bên cạnh đó, sử dụng lâu dài liệu pháp ACEI làm trì hoãn sự khởi phát của bệnh tiểu đường loại 2. Hơn nữa, các thuốc ACEI có thể khôi phục chức năng nội mô trong bệnh nhân bị rối loạn chức năng nội mô. ^3,12

Tuy nhiên, ACEI cũng gây ra những tác dụng phụ cho bệnh nhân bao gồm: ho, phù mạch và một dạng suy thận chức năng đặc biệt. Ho khan xảy ra do giảm sự thoái hóa bradykinin (một chất trung gian gây viêm được cho là nguyên nhân của ho khan và phù nề). Do đó, việc lựa chọn một ACEI phù hợp với tác dụng gây ho khan nhỏ nhất nên được cân nhắc để nâng cao sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân với liệu pháp này. Mặc dù tất cả các ACEI đều gây ho khan, nhưng với một mức độ không giống nhau.

Bảng: Tỉ lệ ho khan gây ra bởi ACEI trong nghiên cứu mù đôi, đa trung tâm

tại Nhật Bản

Hiệu lực ức chế của imidapril trong hệ AGII và trên sự thoái hóa bradyknin khác với elenapril, ramipril và captopril. Sự tích lũy Bradykinin của imidapril thấp hơn các ACEI khác. Điều này giải thích tại sao imidapril lại ít gây ho hơn so với elenapril trong các thử nghiệm lâm sàng. ^1,9

Dựa trên dữ liệu hiện tại và kết quả của các nghiên cứu mù đôi đa trung tâm của Nhật Bản, ACEI có thể được phân loại thành ba loại (A, B và C): ACEI loại A như imidapril có thể ưu tiên ức chế chuyển đổi ANG I (Angiotensinogen I), loại B các loại thuốc như ramipril có thể ức chế thoái hóa Bradykinin một cách ưu tiên và loại thuốc C là kết hợp hoặc trung gian giữa 2 loại trên, có thể bao gồm hầu hết ACEI có sẵn hiện tại như captopril và enalapril. Loại thuốc ACEI loại A có thể hữu ích cho những bệnh nhân không thể chịu được ho, loại B lại phù hợp với những bệnh nhân có thể có lợi từ bradykinin. ^5,7

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Arakawa K: The role of converting enzyme inhibitorsin the contemporary management of hypertensivepatients-arguments for and against. in MacGregor G,Sever P, ed. Inhibition of the Renin Angiotensin System:Recent Advances, Hong Kong, Gardiner-CaldwellCommunication (in press).
2. Corrao, Parodi, Nicotra, Zambon, Merlino, Cesana, Mancia, J Hypert 2011; 29: 610-618
3. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007;369(9557):201-207.
4. Givertz MM. Manipulation of the renin-angiotensin system. Circulation 001;104(5):e14-8
5. Linz W, Scholkens BA: Role of bradykinin in thecardiac effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Cardiovasc Pharmacol 1992; 20 (Suppl 9):S83-S90.
6. Nichol MB, Venturini F, Sung JCY. A critical evaluation of the methodology of the literature on medication compliance. Ann Pharmacother. 1999;33:531–540.
7. Noda K, Sasaguri M, Ideishi M, Ikeda M, ArakawaK: Role of locally formed angiotensin II and bradykininin the reduction of myocardial infarct size indogs. Cardiovasc Res 1993; 27: 334-40.
8. Saruta T, Omae T, Iimura 0, et al. Efficacy and safety of imidapril hydrochloride (ACE/TA-6366), an angiotensin converting enzyme inhibitor, as long-term treatment for essential hypertension [in Japanese]. J Clin Ther Med. 1991;7:2715-2735.
9. Saruta T, Omae T, Kuramoti M, et al: Clinical usefulnessof imidapril hydrochloride (ACE/TA-6366) onessential hypertension: double-blind comparativestudy with enalapril maleate. (in Japanese withEnglish abstract) Rinshouiyaku 1992; 8: 661-697.
10. Saseen, J. J. (2013). Pharmacologic Management of Hypertension. Cardiovascular Therapeutics: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 474–489.
11. Schlenk EA, Burke LE, Rand C. Behavioral strategies to improve medication-taking compliance. In: Burke LE, Ockene IS, eds. Compliance in Healthcare and Research. Armonk, NY: Futura Publishing Co; 2001:57–70.
12. Vanhoutte PM. Endothelial dysfunction and inhibition of converting enzyme. Eur Heart J 1998;19(Suppl J):J7-J15.
13. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. N Engl J Med 2000;342(3):145-53 [Errata, N Engl J Med 2000;342(18):1376 and 2000;342(10):748]
14. https://www.pharmacytimes.com/news/the-jnc-8-hypertension-guidelines-an-in-depth-guide