Ts. Bs Nguyễn Nguyện
Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
Màng nhĩ nằm theo phương chếch ngăn cách giữa ống tai ngoài và tai giữa. Màng nhĩ có ba lớp, bao gồm: lớp biểu bì ngoài cùng, lớp sợi ở giữa và trong cùng là lớp niêm mạc. Nguồn gốc của màng nhĩ theo phôi thai học là từ sự phân chia của khe mang 1 và túi hầu. Dẫn truyền âm thanh đến tai trong là chức năng quan trọng của màng nhĩ cùng với chuỗi xương con. Khi màng nhĩ bị thủng, chức năng này tạm thời bị gián đoạn dẫn đến kết quả là nghe kém dẫn truyền.
1. Nguyên nhân và dịch tễ học
Nguyên nhân của thủng nhĩ rất đa dạng như là biến chứng của tình trạng viêm nhiễm tai giữa bao gồm viêm tai giữa cấp (AOM) hoặc mạn (COM), chấn thương vỡ xương đá, chấn thương áp lực từ những vụ nổ, lặn biển, khối u. Trong số đó, nguyên nhân chủ yếu đến từ chấn thương và viêm tai giữa cấp. Một nghiên cứu trên 1000 bệnh nhân ở Hoa Kỳ chỉ ra rằng tỷ lệ thủng nhĩ do chấn thương giữa nam và nữ là 1,49:1 [1]. Trong viêm tai giữa cấp, nguy cơ tái thủng gia tăng ở những đối tượng viêm tái diễn nhiều lần hoặc viêm tai giữa có nguyên nhân do vi khuẩn Hemophilus influenzae [2-4].
2. Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh của thủng nhĩ phụ thuộc vào bệnh nguyên của lỗ thủng. Ví dụ, thủng nhĩ do chấn thương áp lực liên quan đến sự thay đổi áp suất đột ngột và lớn giữa tai ngoài và tai giữa. Điển hình cho kiểu chấn thương này là những người làm nghề thợ lặn, mà ở đó áp lực trong tai giữa không cân bằng với áp lực của tai ngoài, tạo ra một sự đè nén áp lực không khí. Sự khác biệt về áp lực này tác động lên màng nhĩ dẫn tới sự thủng của nó.
Thủng nhĩ do dị vật hoặc dụng cụ ngoáy tai là do sự tác động trực tiếp lên màng nhĩ, thường là ở vị trí màng căng. Đây là vị trí dày nhất và lớn nhất của màng nhĩ, được đặt ở phía dưới của màng nhĩ.
Viêm tai giữa thường dẫn tới sự ứ đọng dịch trong tai giữa. Áp lực của dịch ứ đọng này tác động trực tiếp lên màng nhĩ gây ra sự thiếu máu cục bộ và hoại tử của nó. Điều này dẫn đến sự phá vỡ mô liên kết, hậu quả là màng nhĩ thủng [5].
3. Vá nhĩ nội soi bằng sụn tạo hình cánh bướm
Kể từ khi được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1952 bởi Zollner và Wullstein, rất nhiều vật liệu ghép và phương pháp đặt mảnh ghép đã được mô tả để đóng lỗ thủng màng nhĩ [6]. Những kĩ thuật thường được áp dụng là kỹ thuật đặt dưới (underlay) hoặc đặt trên (overlay) lớp sợi màng nhĩ. Những vật liệu thông thường được sử dụng là cân cơ thái dương hoặc màng sụn. Tỷ lệ đóng lỗ thủng thành công của các vật liệu này rơi vào khoảng 90% trong lần phẫu thuật vá nhĩ đầu tiên [7]. Tuy nhiên, cả hai kỹ thuật đặt mảnh ghép nói trên thường phải rạch da ống tai ngoài tạo vạt da phủ một phần lỗ thủng (overlay hoặc underlay tạo vạt), điều này làm kéo dài thời gian phẫu thuật cũng như thời gian chăm sóc hậu phẫu. Gross và cộng sự đã giới thiệu kỹ thuật đặt mỡ tự thân qua lỗ thủng [8]. Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ có thể áp dụng ở những lỗ thủng rất nhỏ.
Kỹ thuật vá nhĩ nội soi bằng sụn tạo hình cách bướm thông qua ống tai ngoài đã cho thấy một số ưu điểm so với những phương pháp khác. Đầu tiên, phẫu thuật viên có thể đặt mảnh sụn ở những màng nhĩ với những mảng canxi hóa quanh lỗ thủng và thậm chí là ở những lỗ thủng mà cán xương búa được bộc lộ. Thứ hai, đau vết mổ, cảm giác căng tức ở tai như là những triệu chứng điển hình trong giai đoạn phục hồi hậu phẫu gần như là không xuất hiện ở những bệnh nhân này. Ngoài ra, tái khám để loại bỏ spongel là không cần thiết. Lý do cho những điều này đến từ vật liệu ghép. Sụn thường được lựa chọn làm vật liệu ghép trong phẫu thuật thẩm mỹ nói chung và phẫu thuật tai nói riêng do bởi độ cứng và ổn định của nó. Lúc này nhét Spongel ở ống tai ngoài và hòm nhĩ để cố định mảnh ghép là không còn cần thiết trong kỹ thuật này. Vị trí lấy sụn là ở bình tai, chỉ với một đường rạch nhỏ ước tính 10mm độ dài cho nên sẽ để lại sẹo rất nhỏ cũng như không cần băng ép tránh tụ máu sau phẫu thuật [Hình 1]. Cuối cùng sự phục hồi sức nghe sau phẫu thuật được nâng lên một cách đáng kể [9].
4. Một trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân N.V.M, nam, 35 tuổi, địa chỉ Phú Vang - TT Huế, tiền sử chảy mủ tai từ nhỏ. Bệnh nhân đến khám và nội soi tai tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và được chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ 2 bên, kích thước lỗ thủng bên trái # 4mm, bên phải rộng sát khung nhĩ. Thính lực đồ ở bệnh nhân này cho kết quả: nghe kém mức độ nhẹ ở tai trái, mức độ nặng ở tai phải. Bệnh nhân có chỉ định vá nhĩ 2 bên. Phù hợp với kích thước lỗ thủng, tai trái được thực hiện đóng lỗ thủng bằng phương pháp vá nhĩ nội soi bằng sụn tạo hình cách bướm. Trong khi đó, phương pháp vá nhĩ nội soi có tạo vạt bằng màng sụn đặt trên (overlay) lớp sợi được áp dụng cho tai phải. Sau phẫu thuật hai tháng, lỗ thủng 2 bên đóng kín hoàn toàn với tăng sức nghe đáng kể ở cả hai tai.
Như vậy vá nhĩ nội soi bằng sụn tự thân tạo hình cách bướm cho thấy những ưu điểm của nó ở cả mặt chức năng và thẩm mỹ và đã được áp dụng thường quy ở khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
1. Carniol ET, Bresler A, Shaigany K, et al. (2018), Traumatic Tympanic Membrane Perforations Diagnosed in Emergency Departments. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 144(2): p. 136-139.
2. Marchisio P, Esposito S, Picca M, et al. (2017), Prospective evaluation of the aetiology of acute otitis media with spontaneous tympanic membrane perforation. Clinical Microbiology and Infection. 23(7): p. 486.e1-486.e6.
3. Cilveti R, Olmo M, Pérez-Jove J, et al. (2017), Epidemiology of Otitis Media with Spontaneous Perforation of the Tympanic Membrane in Young Children and Association with Bacterial Nasopharyngeal Carriage, Recurrences and Pneumococcal Vaccination in Catalonia, Spain - The Prospective HERMES Study. PloS one. 12(2): p. e0170316-e0170316.
4. Smith-Vaughan HC, Binks MJ, Marsh RL, et al. (2013), Dominance of Haemophilus influenzae in ear discharge from Indigenous Australian children with acute otitis media with tympanic membrane perforation. BMC ear, nose, and throat disorders. 13(1): p. 12-12.
5. Casselbrandt ML and EM. M, Acute otitis media and otitis media with effusion, in Cummings otolaryngology- head & neck surgery, F. PW, Editor. 2015, Elsevier. p. 3019-3037.
6. Jumaily M, Franco J, Gallogly JA, et al. (2018), Butterfly cartilage tympanoplasty outcomes: A single-institution experience and literature review. American Journal of Otolaryngology. 39(4): p. 396-400.
7. Dornhoffer JL (1997), Hearing Results with Cartilage Tympanoplasty. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 117(2): p. P147-P147.
8. Gross CW, Bassila M, Lazar RH, et al. (1989), Adipose Plug Myringoplasty: An Alternative to Formal Myringoplasty Techniques in Children. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 101(6): p. 617-620.
9. Lubianca-Neto JF (2000), Inlay butterfly cartilage tympanoplasty (Eavey technique) modified for adults. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 123(4): p. 492-494.
