PGS. TS. Tôn Nữ Phương Anh1, PGS. TS. Ngô Thị Minh Châu1, ThS. BS Lê Chí Cao1, ThS. Nguyễn Phước Vinh1, ThS. Đặng Như Thành2
Khoa Ký sinh trùng, Bệnh viện trường Đại học Y- Dược Huế
Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y - Dược Huế
Tóm tắt
Bệnh sán lá gan là một bệnh lây truyền từ động vật sang người do Fasciola hepatica hoặc F. gigantica gây ra. Trong giai đoạn nhiễm Fasciola sp. cấp tính, bệnh nhân có nhiều biểu hiện lâm sàng đa dạng, trong khi giai đoạn mạn tính thường liên quan đến những thay đổi viêm đường mật và tác động cơ học của sán, có thể dẫn đến tắc mật. Sự hiện diện của Fasciola trong hệ thống đường mật hiếm khi được báo cáo trong y văn. Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày một trường hợp bệnh nhân nam 36 tuổi vẫn còn vàng da sau phẫu thuật cắt túi mật do sỏi mà các xét nghiệm cận lâm sàng không thể làm rõ nguyên nhân. Trong quá trình phẫu thuật đã lấy được ba con sán lá gan còn sống từ ống gan phải và sau đó được xác nhận là F. gigantica.
Đặt vấn đề
Bệnh sán lá gan lớn được coi là bệnh lây truyền từ động vật sang người. Người bị nhiễm do ăn phải thực vật thuỷ sinh chưa nấu chín kỹ có nhiễm hậu ấu trùng Fasciola spp. như: rau muống, rau ngổ, ngó sen… Ước tính có khoảng 2,4 triệu người bị nhiễm sán lá gan lớn. Sán lá gan lớn có hai loài chính là Fasciola hepatica và F. gigantica, và khoảng 180 triệu người có nguy cơ mắc bệnh trên toàn thế giới. Nhiễm ký sinh trùng này thường tiến triển theo hai giai đoạn chính. Giai đoạn cấp tính xảy ra trong quá trình di chuyển của sán non qua gan, có thể dẫn đến các triệu chứng nghiêm trọng như sốt, đau bụng và gan to. Giai đoạn mãn tính có liên quan đến sự tăng sinh, giãn nở và xơ hóa của ống mật do tắc nghẽn cơ học. Tuy nhiên, giai đoạn ký sinh trong đường mật hiếm khi được ghi nhận ở người. Phương pháp định danh truyền thống theo hình thái được sử dụng để phân biệt hai loài này có thể không đáng tin cậy. Trong khi sự phát triển của các kỹ thuật sinh học phân tử cho phép nhận dạng ở cấp độ loài và cung cấp một công cụ đáng tin cậy để xác định các loài lai tiềm năng. Hiện nay, đã có một số báo cáo phát hiện loài lai giữa F. hepatica và F. gigantica ở động vật trên toàn thế giới. Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày một trường hợp bệnh sán lá gan giai đoạn mạn tính được chẩn đoán trong quá trình phẫu thuật nội soi và sau đó được xác nhận là Fasciola sp.(sán lá gan lớn) bằng hình thái học.
Trường hợp lâm sàng
Một người đàn ông 36 tuổi, tiền sử vàng da nặng hơn một tháng và nghi ngờ ung thư đường mật, được giới thiệu tới Bệnh viện Trung ương Huế sau khi đi khám tại một phòng khám tư nhân. Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân bao gồm nhiều đợt điều trị đau hạ sườn phải và sỏi túi mật, đã được phẫu thuật cắt túi mật nội soi 9 tháng trước. Dựa trên lời khai và bệnh sử, bệnh nhân được chẩn đoán phân biệt hai khả năng: hẹp ống mật sau cắt túi mật hoặc ung thư đường mật. Siêu âm qua ổ bụng cho thấy sự giãn nở đường mật nhẹ trong gan với thành ống mật dày lên một đoạn 1,2 cm ở gốc của ống gan phải. Xét nghiệm máu ghi nhận sự gia tăng aspartate aminotransferase (ASAT: 77 IU/L) và alanine aminotransferase (ALAT: 134 IU/L). Nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp tăng cao rõ rệt ở mức tương ứng là 745,4 µmol/L và 374,7 µmol/L. Các chất chỉ điểm ung thư nằm trong phạm vi bình thường. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi cho thấy tăng bạch cầu ái toan (4.100/mm3). Chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy hình ảnh khuyết/giảm tín hiệu ở vị trí ngã ba đường mật, dẫn đến giãn đường mật ngược dòng (Hình 1a, b, c).
Hình 1. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ mật tuỵ: (a) khuyết/giảm tín hiệu ở vị trí ngã ba đường mật, dẫn đến giãn đường mật ngược dòng (b) MRI-T2W axial; (c) MRI-T2W coronal.
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) được thực hiện nhằm mục đích chẩn đoán và giải quyết nguyên nhân gây ứ mật. Sau cắt cơ vòng, chụp đường mật cho thấy ống mật chủ giãn đường kính 13 mm và một vật thể lạ lấp đầy ở phần cuối ống gan chung. Sử dụng Dormia kéo ra các sỏi bùn và đặt stent nhựa vào đường mật. Tuy nhiên, 10 ngày sau ERCP, tình trạng vàng da ngày càng trầm trọng nên bệnh nhân được quyết định mổ thăm dò, giải quyết nguyên nhân. Ống mật chủ được mở và kiểm tra cho thấy không có hẹp đường mật ở nhú Vater và quyết định rút stent. Thăm dò đường mật đoạn trên cho thấy ống gan trái bình thường, ống gan phải bị tắc và ba con sán lá đã được lấy ra khỏi ống gan phải, và được Khoa Ký sinh trùng định danh là sán lá gan lớn Fasciola spp. (Hình 2)
Hình 2. Con sán lá gan được bắt ra từ ống gan phải của bệnh nhân
Sau đó, huyết thanh của bệnh nhân có kết quả dương tính với kháng thể IgG kháng Fasciola spp (OD: 2.5). Bệnh nhân được điều trị bằng triclabendazole 10 mg/kg/ngày trong hai ngày. Một tháng sau khi điều trị, các triệu chứng thuyên giảm và số lượng bạch cầu ái toan trở lại mức bình thường. Hiệu giá IgG Fasciola spp. đã giảm 10 lần (OD: 0,25).
Bàn luận
Bệnh sán lá gan là một bệnh nhiễm trùng lây từ động vật sang người do Fasciola spp. Bệnh ký sinh trùng này thường gặp ở Châu Phi, Tây Âu và Châu Mỹ Latinh. Nguồn lây nhiễm là động vật ăn cỏ như cừu và gia súc. Người là vật chủ tình cờ và thường bị nhiễm bệnh do ăn rau trồng dưới nước bị nhiễm phân của động vật nhiễm Fasciola spp.. Bệnh sán lá gan có thể có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, từ không có triệu chứng đến các triệu chứng ở hệ tiêu hóa. Nhiễm trùng này tiến triển theo hai giai đoạn: giai đoạn gan cấp tính và giai đoạn tắc mật mãn tính. Các triệu chứng thường gặp trong giai đoạn đầu là đau bụng, sốt và gan to, kèm theo tăng bạch cầu ái toan. Tuy nhiên, ở giai đoạn sau, sán xâm nhập vào hệ thống đường mật và gây ra triệu chứng tắc nghẽn đường mật và hiếm khi được báo cáo ở người. Trong thực hành lâm sàng, việc phân biệt giữa giai đoạn mạn tính của bệnh sán lá gan và các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đường mật là khó khăn vì có các triệu chứng tương tự nhau như trong trường hợp của chúng tôi. Vì ký sinh trùng không đẻ trứng trong giai đoạn cấp tính của bệnh nên xét nghiệm ELISA nhanh hơn và hữu ích hơn so với xét nghiệm phân trực tiếp.
Trong y văn, có báo cáo rằng bệnh nhân ở giai đoạn đường mật cũng có thể phải nhập viện do viêm tụy cấp. Tình trạng này cũng được quan sát thấy ở bệnh nhân của chúng tôi với mức tăng amylase và lipase lần lượt là 175 U/L và 809 U/L. Với tình trạng tổng thể không thể kiểm soát được của bệnh nhân của chúng tôi, can thiệp phẫu thuật đã được chỉ định và ký sinh trùng trưởng thành đã được loại bỏ khỏi ống gan phải. Trường hợp này cho thấy phương pháp phẫu thuật có thể cần thiết đối với một số tình huống phức tạp. Thông thường, giai đoạn đường mật của bệnh sán lá gan được xử lý tốt nhất khi chẩn đoán được thực hiện mà không cần phẫu thuật sử dụng ERCP và cắt cơ vòng. Tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng bệnh sán lá gan đôi khi khó khăn vì các biểu hiện ở giai đoạn mãn tính có thể không thể phân biệt được với viêm đường mật, viêm túi mật và sỏi mật có nguồn gốc khác. Vì vậy, trong một số trường hợp, nhiễm sán lá gan có thể không được phát hiện trong vài năm. Gần đây, có rất ít thông tin về các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi mật đồng thời với nhiễm sán lá gan ở người. Tiền sử sỏi mật ở bệnh nhân này có nhiều khả năng liên quan đến bệnh sán lá gan lớn. Tuy nhiên, khó có thể phân biệt được nguyên nhân và kết quả vì tuổi thọ của sán trưởng thành có thể là 9-13 năm. Một nghiên cứu được tiến hành trên mô hình động vật cho thấy mối liên quan giữa sự hiện diện của sỏi mật và số lượng sán nằm trong ống mật. Nguy cơ cao phát triển sỏi mật có thể xảy ra ở người sống ở những khu vực có Fasciola spp. lưu hành.
Phương pháp điều trị được khuyến cáo đối với nhiễm sán lá gan lớn là triclabendazole 10-20 mg/kg/ngày một liều duy nhất, một số báo cáo xem đáp ứng với điều trị này là tiêu chí để chẩn đoán. Vì can thiệp phẫu thuật có thể không loại bỏ hoàn toàn ký sinh trùng khỏi hệ thống mật nên cần phải theo dõi lâm sàng. ELISA có hiệu quả cao trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị. Đặc biệt, kháng thể kháng Fasciola IgG trong huyết thanh bệnh nhân giảm 10 lần (từ OD 2,5 xuống OD 0,25) sau một tháng điều trị. Tuy nhiên, việc theo dõi sau khi điều trị nên bao gồm theo dõi tình trạng giảm bạch cầu ái toan, giảm hiệu giá huyết thanh và sự cải thiện trong chẩn đoán hình ảnh trong vòng 3 đến 6 tháng. Sự biến mất của tổn thương ống mật trên siêu âm sau khi điều trị cũng có thể hữu ích.
Kết luận và khuyến cáo phòng bệnh
Thể bệnh sán lá gan ký sinh trong đường mật không phổ biến, trong khi đó lâm sàng thường gặp hơn là thương tổn nhu mô gan (abces gan do sán lá gan) nên các bác sĩ cần lưu ý về thể bệnh này ở các vùng bệnh lưu hành. Bệnh sán lá gan lớn có các thể bệnh lâm sàng phức tạp khó chẩn đoán. Trường hợp nặng có thể chẩn đoán nhầm với ung thư đường mật. Trong khi đó thuốc điều trị hiệu quả hiện nay chỉ có một loại thuốc là trichlabendazole, vì vậy dự phòng nhiễm sán lá gan lớn trong cộng đồng nên được ưu tiên.
Biện pháp dự phòng chính là không ăn các rau trồng dưới nước chưa nấu chín kỹ như: rau muống, rau ngổ, ngó sen, rau đắng, rau răm….
Khi có các biểu hiện như đau bụng vùng gan, sốt cần đến cơ sở y tế để được khám và làm các xét nghiệm kiểm tra. Bệnh viện trường Đại Học Y - Dược Huế có đầy đủ các xét nghiệm chẩn đoán bệnh do sán lá gan lớn, đồng thời có đội ngũ chuyên gia y tế giàu kinh nghiệm trong lĩnh vực ký sinh trùng để điều trị và theo dõi bệnh.
Tài liệu tham khảo
1. Keiser J, Utzinger J. Emerging foodborne trematodiasis. Emerg Infect Dis [Internet]. 2005 [cited 2024 Jan 16];11(10):1507–14. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16318688/
2. Kaya M, Beştaş R, Çetin S. Clinical presentation and management of Fasciola hepatica infection: Single-center experience. World J Gastroenterol [Internet]. 2011 Nov 11 [cited 2024 Jan 16];17(44):4899. Available from: /pmc/articles/PMC3235633/
3. Shalaby I, Gherbawy Y, Banaja A. Molecular characterization of Fasciola species isolated from imported sheep in Taif region (Saudi Arabia). Trop Biomed. 2013 Mar;30(1):15–26.
4. Evack JG, Schmidt RS, Boltryk SD, Voss TS, Batil AA, Ngandolo BN, et al. Molecular Confirmation of a Fasciola gigantica × Fasciola hepatica Hybrid in a Chadian Bovine. J Parasitol [Internet]. 2020 Apr 1 [cited 2024 Jan 16];106(2):316–22. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32330281/
5. Sithithaworn P, Sripa B, Kaewkes S, Nawa Y, Haswell MR. 53 - Food-borne Trematodes. In: Farrar J, Hotez PJ, Junghanss T, Kang G, Lalloo D, White NJBT-MTID (Twenty-third E, editors. London: W.B. Saunders; 2014. p. 850–62. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780702051012000546
6. Willms K, Sotelo J. Cestodes. In: Principles and Practise of Clinical Parasitology [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2001 [cited 2021 Jul 21]. p. 613–33. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/0470842504.ch23
7. Gulsen MT, Savas MC, Koruk M, Kadayifci A, Demirci F. Fascioliasis: a report of five cases presenting with common bile duct obstruction. Neth J Med. 2006 Jan;64(1):17–9.
8. Yilmaz S, Akici M, Şimşek M, Okur N, Erşen O, Tuncer AA. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for biliary system parasites. Turkish J Surg [Internet]. 2018 [cited 2024 Jan 17];34(4):306. Available from: /pmc/articles/PMC6340658/
9. Mas-Coma S, Valero MA, Bargues MD. Fascioliasis. Adv Exp Med Biol [Internet]. 2019 [cited 2024 Jan 17];1154:71–103. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31297760/
10. Valero MA, Santana M, Morales M, Hernandez JL, Mas-Coma S. Risk of gallstone disease in advanced chronic phase of fascioliasis: an experimental study in a rat model. J Infect Dis [Internet]. 2003 Sep 1 [cited 2024 Jan 17];188(5):787–93. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12934197/
11. Richter J, Freise S, Mull R, Millán JC, Lopategui O, Saladrigas C, et al. Fascioliasis: sonographic abnormalities of the biliary tract and evolution after treatment with triclabendazole. Trop Med Int Health [Internet]. 1999 [cited 2024 Jan 17];4(11):774–81. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10588772/
