Khoa Ngoại Thần kinh – Bệnh viện Đại học Y Dược Huế
Tóm tắt: Chấn thương sọ não và chấn thương cột sống cổ là đa chấn thương thường gặp trong tai nạn giao thông dẫn đến nhiều nguy cơ nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Việc nhận biết các tổn thương đòi hỏi phải khai thác tiền sử, bệnh sử cẩn thận, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và cho chỉ định phù hợp. Chúng tôi báo cáo trường hợp một bệnh nhân nam 53 tuổi, vào viện vì đa chấn thương sau khi ngã va đập đầu-mặt xuống đất sau tai nạn giao thông gây nên chấn thương sọ não kèm chấn thương cột sống cổ đồng thời, với các triệu chứng đau cổ lan xuống hai tay và giảm cơ lực 2 tay trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ghi nhận nhiều đường nứt các xương hàm mặt và tụ máu trong các xoang cạnh mũi, bóng khí nội sọ nhỏ, cộng hưởng từ cột sống cổ nhận thấy phù nề xương xốp thân C3C4, thoát vị đĩa đệm C3-C4 chèn ép tủy cổ và rễ C4, phình lỗi đĩa đệm C5-C6, chèn ép rễ C6 bên trái lỗ liên hợp. Mục tiêu của bài viết là cung cấp cái nhìn chung về chấn thương đồng thời sọ não-cột sống, các điểm chính trong cách tiếp cận và theo dõi bệnh nhân bằng phương tiện thích hợp, qua đó định hướng điều trị và giảm bớt biến chứng sau này cho bệnh nhân.
Từ khoá: Chấn thương sọ não và chấn thương cột sống cổ, chấn thương sọ não, chấn thương cột sống cổ, đồng thời.
Các từ viết tắt: CTSN = chấn thương sọ não; CTCS = chấn thương cột sống; CLVT = cắt lớp vi tính; CT = computed tomography; GCS = Glasgow coma scale; ASIA = American Spinal Injury Association; ACRM = American Congress of Rehabilitation Medicine; SCIWORA: Spinal cord injury without radiographic abnormality.
Traumatic Brain Injury Combined With Cervical Spinal Cord Injury
After Traffic Accident – “Things to Notice”
Abstract: Traumatic brain injury and cervical spinal cord injury are common injuries in traffic accidents, leading to many risks if not diagnosed and treated promptly. The identification of lesions requires taking history, careful history, meticulous clinical examination, and appropriate indications. We report the case of a 53-year-old male patient, admitted to the hospital with multiple injuries after a traffic accident causing traumatic brain injury with a concurrent cervical spinal cord injury, with symptoms of neck pain spreading to both arms and decreased muscle strength in both arms on computed tomography of the brain, many fissures of the maxillofacial bones and hematomas in the paranasal sinuses, small intracranial air bubbles. On MRI of the cervical spine, it was found that edema at C3-C4, C3-C4 disc herniation compresses cervical marrow, bulging disc at C5-C6, compressing the C6 root to the left of the foramen. The objective of the article is to provide a general overview of concurrent cranial-spinal trauma, key points in the approach, and follow-up of patients by appropriate means, thereby orienting treatment and reducing complications.
Keyword: Concomitant craniospinal injury, Traumatic brain injury combined with cervical spinal cord injury, Traumatic brain injury, Spinal cord injury, Head injury
1. Mở đầu
Não bộ và tủy sống chi phối mọi hoạt động và sinh hóa của cơ thể. Sự liên quan chặt chẽ về giải phẫu của sọ não và cột sống có thể dẫn đến chấn thương đồng thời cả 2 cơ quan này, để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng nếu không can thiệp kịp thời [3]. Chấn thương sọ não (CTSN) là tình trạng tổn thương hộp sọ và nhu mô não gặp phổ biến trong tai nạn giao thông, lao động và sinh hoạt hằng ngày [1]. Theo ước tính, CTSN ảnh hưởng đến 69 triệu người trên thế giới mỗi năm [4]. Đây là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Đối với cột sống, lực tác động có thể gây di lệch hay gãy xương đốt sống, tổn thương đến dây chằng cột sống và nặng nề hơn là tổn thương tủy sống. CTCS có thể gây ra những thay đổi vĩnh viễn về vận động, cảm giác bên dưới vị trí tổn thương [5]. Trong số những bệnh nhân CTSN, tỉ lệ kèm theo CTCS cổ nói riêng là 6,5% và CTCS nói chung là 12,4% [6]. Tỷ lệ mắc CTSN ở những bệnh nhân CTCS cổ là 40,4%, so với ở nhóm CTCS nói chung là 32,5% [6]. CTCS có thể để lại tổn thương thần kinh không hồi phục, thậm chí tử vong, đặc biệt là CTCS cổ do tổn thương trung tâm hô hấp tuần hoàn và hệ lưới hoạt hóa thần kinh [7]. Thay đổi tri giác ở những bệnh nhân CTSN vừa và nặng làm cho việc phát hiện tổn thương cột sống trở nên khó khăn, cản trở việc chẩn đoán và điều trị kịp thời. Vậy nên, bệnh nhân đồng mắc CTSN và CTCS sẽ có tiên lượng xấu hơn so với bệnh nhân chấn thương sọ não hoặc cột sống đơn độc [6].
Nguyên nhân hay gặp nhất của CTSN và CTCS cổ là tai nạn giao thông [1, 8]. Tỉ lệ CTSN và CTCS cổ kết hợp hằng năm đã tăng lên trong 50 năm trở lại đây [7]. Do đó, cần có một sự quan tâm đúng mực để phát hiện kịp thời các trường hợp chấn thương đồng thời sọ não-cột sống. Ở bài viết này, chúng tôi xin báo cáo trường hợp bệnh nhân nam 53 tuổi nghi ngờ CTSN kèm theo tổn thương cột sống cổ do tai nạn giao thông, với mục đích đưa ra cái nhìn chung về chấn thương sọ não tủy sống đồng thời, cách tiếp cận ban đầu và đánh giá sớm tổn thương nhằm tăng khả năng cứu sống bệnh nhân cũng như giảm các biến chứng thần kinh sau này.
2. Trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân nam 53 tuổi vào viện cấp cứu vì đa chấn thương sau khi ngã đập đầu mặt xuống đất sau tai nạn giao thông. Tiền sử: chưa ghi nhận việc đau cột sống cổ hay các bệnh lý liên quan. Lúc vào viện bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn định, thang điểm tri giác (Glasgow comma score-GCS 15 điểm), đồng tử cân xứng và có phản xạ ánh sáng bình thường, trên mặt có nhiều vết thương chảy máu, bệnh nhân than phiền đau cổ lan xuống hai tay. Thăm khám thấy hạn chế vận động cổ và giảm cơ lực hai tay. Bệnh nhân được tiêm SAT dự phòng uốn ván, dùng kháng sinh, kháng viêm toàn thân, khâu vết thương da vùng mi - cung mày phải.
Trên CT sọ não (Hình 1) thấy nhiều đường nứt các xương hàm mặt và tụ máu trong các xoang cạnh mũi, bóng khí nội sọ nhỏ; đụng dập nhu mô não, không thấy tụ máu ngoài/trong màng cứng, xuất huyết dưới nhện hay tổn thương nhu mô não. X-quang cổ thẳng nghiêng (Hình 2) không thấy gãy xương đốt sống. MRI cổ (Hình 3) thấy phù nề xương xốp thân C3C4, thoát vị đĩa đệm C3-C4 chèn ép tủy cổ và rễ C4, phình lỗi đĩa đệm C5-C6, chèn ép rễ C6 bên trái lỗ liên hợp.
3. Bàn luận
Chấn thương sọ não (CTSN) kèm chấn thương cột sống (CTCS) là một đa chấn thương nghiêm trọng, tỉ lệ CTSN kèm CTCS là 12,4-12,5% [6]. Ở những bệnh nhân CTCS đồng thời với CTSN, vùng cột sống cổ có nguy cơ tổn thương cao nhất. Sau CTCS cổ, viêm phổi là biến chứng thường gặp nhất và làm tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân này [9]. Các CTCS cổ và đầu liên quan thường gặp ở những bệnh nhân bị chấn thương vùng mặt đáng kể, với tỉ lệ gãy xương mặt là 24.0% trong số bệnh nhân chấn thương đầu và cột sống cổ [10].
Triệu chứng ở bệnh nhân CTSN có thể là đau đầu, nôn vọt, kích động do tăng áp lực nội sọ; co giật, lú lẫn, hôn mê do tụ máu hoặc xuất huyết nội sọ... Đối với CTCS các triệu chứng có thể tìm thấy gồm liệt chi, mất hoặc rối loạn cảm giác vùng da dưới đoạn tủy tổn thương, CTCS cổ nguy cơ gây tổn thương trung tâm hô hấp và thậm chí dẫn tới suy hô hấp… Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng có đặc điểm lâm sàng rõ ràng. Do đó để phát hiện sớm các tổn thương này, người khám cần có nhiều kinh nghiệm và có sự nhạy cảm lâm sàng nhất định. Bệnh nhân của chúng tôi hoàn toàn tỉnh táo sau ngã, với các biểu hiện bao gồm đau ở vùng cổ lan xuống vai đồng thời có sự giảm vận động của chi trên nên chúng tôi hướng chẩn đoán đến chấn thương cột sống cổ. Trường hợp khác với biểu hiện nặng nề hơn đã được báo cáo đầu năm 2022, một thanh niên 19 tuổi chấn thương cấp độ I sau khi ngã trong lúc làm việc, bệnh nhân bất tỉnh, điểm GCS ban đầu 4 điểm, liệt nửa người hoàn toàn, chụp cắt lớp vi tính sọ não-cột sống cho thấy chảy máu đa khoang và gãy đốt sống ngực 10, làm mất vững cột sống và hẹp ống sống nghiêm trọng [11]. Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, đôi khi chồng lấp gây khó khăn cho việc đánh giá, đặc biệt là giảm tri giác ở bệnh nhân CTSN nặng và vừa có thể cản trở phát hiện CTCS kèm theo [6]. Một số trường hợp bệnh nhân chấn thương sọ não có thể không có các triệu chứng điển hình hoặc bị bỏ quên trong khi xử trí cấp cứu chấn thương cột sống [10]. Chấn thương sọ não kèm theo sẽ ảnh hưởng xấu tới quá trình điều trị lâu dài của chấn thương cột sống, nhất là khi không phát hiện ra hoặc không xử trí kịp thời chấn thương kèm theo này [12]. Năm 2003, M. Wenger và cộng sự đã báo cáo một trường hợp chấn thương cột sống cổ với phù tủy ở C3-C4 phát hiện trên MRI, kèm theo liệt tứ chi và được phân độ A theo thang điểm chấn thương tủy sống của Hiệp hội chấn thương tủy sống Hoa Kỳ (ASIA), tuy nhiên không có bằng chứng về tổn thương xương kèm theo trên Xquang (SCIWORA - tổn thương tủy sống mà không có chấn thương cột sống trên Xquang và CT) [12]. Trường hợp bệnh nhân chúng tôi đưa ra cũng tương tự khi không tìm thấy hình ảnh tổn thương trên phim Xquang liên quan tới triệu chứng lâm sàng của người này, nhưng MRI lại giúp xác minh điều đó thông qua hình ảnh thoát vị đĩa đệm C3-C4 gây chèn ép tủy cổ và các rễ C4, phù nề xương xốp thân đốt sống C3 và C4, phình lồi đĩa đệm C5-C6, chèn ép rễ C6 bên trái lỗ liên hợp với tiền sử trước đó bệnh nhân không ghi nhận triệu chứng đau cột sống cổ, điều đó cho thấy rằng việc chấn thương do tai nạn giao thông gây ra tình trạng nặng nề hơn trong tổn thương cột sống cổ của bệnh nhân cụ thể với bệnh nhân này là triệu chứng tăng đau cổ và lan xuống hai tay sau tai nạn. Qua đó cho thấy tầm quan trọng của MRI trong việc phát hiện các tổn thương phần mềm ở cột sống cổ nói riêng và cột sống nói chung [6].
Bên cạnh MRI, phim chụp cắt lớp không thuốc cũng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu tốt, nó giúp phát hiện những bất thường xương không thấy được trên Xquang, các khối máu tụ và các điểm xuất huyết trong CTSN. Khối xương hàm mặt sắp xếp thành các lớp trên dưới, trước sau chồng chéo lên nhau, cho nên chẩn đoán gãy xương trên lâm sàng và Xquang đều khó chính xác và dễ bỏ sót. Khối xương sọ mặt liên kết chặt chẽ với sọ não nên chấn thương sọ mặt thường kết hợp với CTSN. Vì vậy, chỉ định chụp phim CT sọ não không thuốc cản quang rất có giá trị bởi nó đánh giá đồng thời CTSN và chấn thương sọ mặt. Phim chụp cắt lớp sọ não không thuốc cản quang được chỉ định cho mọi trường hợp CTSN nghi ngờ có tổn thương chảy máu nội sọ, lún sọ, dị vật…[2]. Đối với các trường hợp CTSN nhẹ, CLVT sọ não không thuốc được chỉ định khi bệnh nhân có một trong các yếu tố nguy cơ gồm: tuổi ≥ 60, cơ chế chấn thương nghiêm trọng, nôn, đau đầu, co giật, mất trí nhớ sau chấn thương, GCS <15, ngộ độc rượu hoặc thuốc, vỡ sọ, có bằng chứng chấn thương trên xương đòn [13]. Nếu bệnh nhân không có bất kì yếu tố nguy cơ nào kể trên và GCS 15 điểm thì không cần chụp CT sọ não mà chỉ theo dõi tại nhà [13]. Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính còn được sử dụng để tiên lượng lâu dài. CTCS cổ có nguy cơ tổn thương tủy cổ dẫn đến tổn thương trung tâm hô hấp ở hành não và xấu nhất là liệt cơ hoành gây suy hô hấp. Gãy xương vùng hàm mặt có thể ảnh hưởng đến việc quản lý đường thở thông qua việc đặt nội khí quản. Do đó trong các trường hợp chấn thương mà người bệnh có đau vùng cổ, mất vận động chi trên, hoặc những cơn tê bì chi trên hay chấn thương hàm mặt, chúng ta cần cố định cổ bệnh nhân trước tiên sau đó mới tiến hành các bước đánh giá và tiếp cận một bệnh nhân chấn thương, bao gồm loại bỏ các chấn thương đe dọa tính mạng cấp cứu ban đầu, cấp cứu theo thứ tự ABCDE, bù dịch, máu, giảm đau- an thần- giãn cơ. Điều trị CTSN tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng.
Những bệnh nhân CTSN nhẹ xác định theo tiêu chuẩn của Hội nghị Y học Phục hồi chức năng Hoa Kỳ (ACRM) với sự đồng thuận của Tổ chức hợp tác quốc tế về chấn thương sọ não nhẹ: “Là một chấn thương sọ não cấp tính, gây nên bởi năng lượng cơ học từ các lực vật lý bên ngoài vào đầu bệnh nhân, biểu hiện bằng ít nhất một trong những điều sau: Bất kỳ giai đoạn mất ý thức nào dưới 30 phút; mất trí nhớ sau chấn thương không quá 24 giờ; bất kỳ thay đổi ý thức nào tại thời điểm xảy ra tai nạn (choáng váng, mất định hướng, lú lẫn); bất thường thần kinh thoáng qua, bao gồm các dấu hiệu thần kinh khu trú, động kinh, và các tổn thương nội sọ không cần phẫu thuật; điểm GCS từ 13–15 (tri giác bệnh nhân có thể thay đổi từ lú lẫn đến bình thường khi khám trong khoảng thời gian 30 phút kể từ lúc nhập viện)” [14], theo đó bệnh nhân sẽ chỉ cần chăm sóc hỗ trợ và có tiên lượng tốt”. Đối với CTSN trung bình, GCS vào 8-13 điểm và nhập viện dưới 3 giờ sau chấn thương, khuyến cáo cho bệnh nhân dùng ngay Tranexamic acid để giảm khả năng tử vong, cần tránh tăng thông khí trong 24-48 giờ đầu và kiểm soát PaCO2 < 30 mmHg trừ khi bệnh nhân có nguy cơ tụt kẹt não. Phẫu thuật mở sọ giải áp được chỉ định dựa vào thể tích khối máu, hiệu ứng khối kết hợp với tình trạng thần kinh của bệnh nhân [15]. CTSN nặng với GCS 3-8 điểm cần theo dõi và điều trị tăng áp lực nội sọ, đảm bảo áp lực tưới máu não hiệu quả. Chỉ định mở sọ giải áp cấp cứu dựa trên tình trạng ý thức (GCS) và các dấu hiệu nặng trên CT sọ não như khối máu tụ kích thước lớn, đẩy lệch đường giữa. Ngoài ra, cần dự phòng các biến chứng nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch sâu, động kinh sau CTSN nặng [16]. Điều trị chung cho các đối tượng có GSC < 9 bao gồm đặt nội khí quản, tránh tình trạng thiếu oxy mô và hạ huyết áp. Cảnh giác tụt kẹt não khi bệnh nhân có các biểu hiện: đồng tử không cân xứng, giãn hoặc bất động 1 hoặc 2 bên đồng tử, co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hô hấp khó khăn, tam chứng Cushing (tăng huyết áp, giảm nhịp tim, thay đổi nhịp thở) [15]. Ở trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân bị thương nhẹ không mất ý thức, GCS 15 điểm, dấu hiệu sinh tồn ổn định. CT sọ não cho thấy nhiều đường nứt các xương hàm mặt và tụ máu trong các xoang cạnh mũi, bóng khí nội sọ nhỏ, không phát hiện các tổn thương có ý nghĩa trong sọ nên chỉ tiếp tục theo dõi. Về xử trí CTCS, thăm khám lâm sàng sử dụng Tiêu chuẩn Quốc tế ASIA về Phân loại Thần kinh của tổn thương tủy sống (ISNCSCI) nên được thực hiện để xác định mức độ tổn thương và mức độ suy giảm chức năng, vì lợi ích của cuộc phẫu thuật giảm áp khẩn cấp [17]. Có thể trì hoãn việc cải thiện vấn đề giảm cơ lực ở 2 tay do tiên lượng các mô thần kinh bị chèn ép có thể tự phục hồi. Điều quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân CTCS là tránh tổn thương thứ phát cho cột sống và tủy sống. Chăm sóc bệnh nhân đa chấn thương nói chung cần bất động bệnh nhân, theo dõi tri giác, đường thở và huyết động.
Tiên lượng và tỉ lệ tử vong trong CTSN phụ thuộc vào thang điểm Glasgow, điểm càng cao tỉ lệ tử vong càng thấp. Nó còn được sử dụng rộng rãi để hướng dẫn xử trí sớm bệnh nhân bị chấn thương đầu hoặc chấn thương não cấp tính khác. Thang điểm Glasgow còn dùng trong theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân cũng như hướng dẫn các thay đổi trong xử trí [18]. Những bệnh nhân có CTSN kèm theo CTCS, đặc biệt là CTCS cổ, thường có kết cục xấu hơn về chức năng thần kinh so với bệnh nhân CTSN đơn độc. Tuy nhiên, sự có mặt đồng thời CTSN và CTCS hầu như không ảnh hưởng đến tỉ lệ sống sót cũng như khả năng phục hồi chức năng thần kinh trong năm đầu sau chấn thương [19].
4. Kết luận
Tỷ lệ bệnh nhân mắc đồng thời chấn thương sọ não và chấn thương cột sống cổ là khá cao. Khi tiếp cận một bệnh nhân đa chấn thương cần đánh giá ngay có hay không sự kết hợp 2 tổn thương này, mặc dù các dấu hiệu CTSN có thể không đặc hiệu nhưng việc chụp CT sọ não không thuốc là cần thiết. MRI là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh tốt đối với các trường hợp không tìm thấy tổn thương trên Xquang hoặc CT tương ứng với triệu chứng lâm sàng. Việc chẩn đoán và phát hiện kịp thời các trường hợp chấn thương đồng thời cột sống và sọ não có ý nghĩa lớn trong định hướng điều trị và giảm bớt biến chứng sau này cho bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
1. Bùi Xuân Cương, Đ.V.H., Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân chấn thương sọ não tại bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học Việt Nam, 2021. 502: p. 20-24.
2. Bệnh viện Quân Y 4., QUYẾT ĐỊNH Về việc Quy định các trường hợp được chỉ định chụp cắt lớp vi tính 1-32 dãy. 2016.
3. Swartz, E.E., R.T. Floyd, and M. Cendoma, Cervical spine functional anatomy and the biomechanics of injury due to compressive loading. J Athl Train, 2005. 40(3): p. 155-61.
4. Dewan, M.C., et al., Estimating the global incidence of traumatic brain injury. J Neurosurg, 2018: p. 1-18.
5. Clinic, M., Spinal cord injury. Mayo Clinic, cited 2022; Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/spinal-cord-injury/symptoms-causes/syc-20377890.
6. Pandrich, M.J. and A.K. Demetriades, Prevalence of concomitant traumatic cranio-spinal injury: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev, 2020. 43(1): p. 69-77.
7. Julius Kiboi, A.O., Mohamed Ali Omar, Head injury with concurrent cervical spine injury. Annals of African Surgery, 2019. 16.
8. Merritt, C.H., et al., Economic impact of traumatic spinal cord injuries in the United States. Neuroimmunol Neuroinflamm, 2019. 6.
9. João Simão de Melo Neto, W.A.T., Antonio Ronaldo Spotti, Dionei Freitas de Morais, Analysis of patients with spinal cord trauma associated with traumatic brain injury. 2014.
10. Mulligan, R.P., J.A. Friedman, and R.C. Mahabir, A nationwide review of the associations among cervical spine injuries, head injuries, and facial fractures. J Trauma, 2010. 68(3): p. 587-92.
11. Hansen Deng, M., Diego D. Luy, BS, Hussam Abou-Al-Shaar, MD, John K. Yue, MD, Pascal O. Zinn, MD, Ava M. Puccio, RN, PhD, and David O. Okonkwo, MD, PhD, Critical care for concomitant severe traumatic brain injury and acute spinal cord injury in the polytrauma patient: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons, 2022.
12. Wenger, M., et al., Traumatic cervical instability associated with cord oedema and temporary quadriparesis. Spinal Cord, 2003. 41(9): p. 521-6.
13. Borg, J., et al., Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med, 2004(43 Suppl): p. 61-75.
14. Kristman, V.L., et al., Methodological issues and research recommendations for prognosis after mild traumatic brain injury: results of the International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis. Arch Phys Med Rehabil, 2014. 95(3 Suppl): p. S265-77.
15. Venkatakrishna Rajajee, M., Management of acute moderate and severe traumatic brain injury. 2021; Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-moderate-and-severe-traumatic-brain-injury.
16. Potapov, A.A., et al., [Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Part 3. Surgical management of severe traumatic brain injury (Options)]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko, 2016. 80(2): p. 93-101.
17. Hachem, L.D., C.S. Ahuja, and M.G. Fehlings, Assessment and management of acute spinal cord injury: From point of injury to rehabilitation. J Spinal Cord Med, 2017. 40(6): p. 665-675.
18. Jain, S. and L.M. Iverson, Glasgow Coma Scale, in StatPearls. 2022: Treasure Island (FL).
19. Furlan, J., The Influence of Concomitant Traumatic Brain Injury (TBI) on the Survival, and Neurological and Functional Recovery after Traumatic Spinal Cord Injury (SCI): Analysis of a Cohort of 499 cases from the Third National Spinal. Wolters Kluwer Health, Inc. on behalf of the American Academy of Neurology, 2021. 96.
