Giới thiệu
Chảy máu tiêu hoá do vỡ búi giãn tĩnh mạch dạ dày là một cấp cứu tuy không thường gặp so với các nguyên nhân chảy máu tiêu hoá khác như viêm loét dạ dày-tá tràng, viêm túi thừa, u ống tiêu hoá, giãn tĩnh mạch thực quản… nhưng lại có biểu hiện lâm sàng nặng nề hơn, xử trí khó khăn hơn và tỉ lệ tử vong cũng như tỉ lệ chảy máu tái phát cao hơn.
Các búi giãn tĩnh mạch (varices) thường xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan mất bù với tần suất khoảng từ 40-85% tuỳ vào mức độ nặng của tình trạng tăng áp cửa. Giãn tĩnh mạch dạ dày có tần suất từ 2-20% với nguy cơ vỡ tăng dần theo từng năm, cụ thể là 16% ở năm đầu tiên, 36% ở năm thứ hai và 44% ở năm thứ ba. Tỉ lệ tử vong chung của chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch là 15-40%.
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày, gồm nội soi, chẩn đoán hình ảnh can thiệp (Điện quang can thiệp) và phẫu thuật (ít sử dụng). Các phương pháp nội soi, bao gồm tiêm xơ (sclerotherapy), thắt (band ligation), tiêm keo, thường được chỉ định đầu tiên. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bao gồm tạo luồn thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong (TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt) và nút búi giãn tĩnh mạch ngược dòng (PARTO: plug-assisted retrograde transvenous obliteration) hoặc nút búi giãn tĩnh mạch xuôi dòng xuyên gan (ATO: antegrade transvenous obliteration) thường được chỉ định khi điều trị nội khoa và nội soi can thiệp không hiệu quả. Xử trí cấp cứu vỡ búi giãn tĩnh mạch dạ dày đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ, chặt chẽ của nhiều chuyên khoa như Hồi sức cấp cứu, Nội tiêu hoá – Nội soi, Chẩn đoán hình ảnh, Huyết học truyền máu, Ngoại Tiêu hoá.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp chảy máu tiêu hoá do vỡ búi giãn tĩnh mạch dạ dày mức độ nặng trên nền bệnh nhân xơ gan tăng áp cửa có biến chứng hôn mê gan, được xử trí thành công tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam, 59 tuổi, tiền sử xơ gan do rượu biến chứng xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nhiều đợt, nay vào viện vì nôn ra máu. Bệnh nhân được nội soi dạ dày cấp cứu, ghi nhận búi giãn tĩnh mạch lớn ở đáy vị, bờ cong nhỏ dạ dày, nghi ngờ là tiêu điểm chảy máu.
Chụp CHT ổ bụng cũng cho thấy búi giãn tĩnh mạch lớn ở đáy vị, bờ cong nhỏ với nguồn cấp máu từ tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch lách và dẫn lưu về tĩnh mạch thận trái qua shunt dạ dày-thận với đường kính#14mm.
Kết quả xét nghiệm máu cho thấy bệnh nhân thiếu máu nặng (Hồng cầu: 1.89 T/L, Hb 77g/L, HCT: 24.4%); rối loạn đông máu, nguy cơ chảy máu cao (Tiểu cầu 39.2 g/l, INR: 1.96, tỷ Prothrombin: 40%). Bệnh nhân được điều trị nội khoa tích cực, chuyền máu. Hội chẩn đa chuyên khoa thống nhất chiến lược điều trị là can thiệp nội mạch nút tắc búi giãn tĩnh mạch dạ dày và thông nối vị-thận sau khi điều chỉnh nâng đỡ chức năng đông máu. Bệnh nhân và thân nhân được giải thích đầy đủ về tình trạng bệnh lý, quy trình kỹ thuật, lợi ích và nguy cơ của thủ thuật và hoàn toàn đồng thuận.
Tuy nhiên các xét nghiệm về chức năng đông máu sau 24h không cải thiện; bệnh nhân tiếp tục nôn ra máu; tình trạng thiếu máu trầm trọng hơn (HC 1.75 T/L, Hb 54.2 g/L, Tiểu cầu 43 g/L, tỉ prothrombin 37.9%) và có biểu hiện hôn mê gan (NH3 máu: 155.7 μmol/L). Hội chẩn đa chuyên khoa lần 2 quyết định can thiệp nội mạch cấp cứu cùng với điều trị nội khoa nâng đỡ và hồi sức tích cực.
Hình 1. Nội soi dạ dày cấp cứu ghi nhận lòng dạ dày đầy máu cục, giãn lớn tĩnh mạch phình vị khả năng là tiêu điểm chảy máu. Giãn tĩnh mạch thực quản độ I.
Hình 2. Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy (A) búi giãn tĩnh mạch dạ dày ở góc tâm vị bờ cong nhỏ dạ dày (mũi tên trắng), tái thông tĩnh mạch rốn (đầu mũi tên), tương ứng với tình trạng tăng áp cửa nặng. (B) Thông nối vị thận (mũi tên đỏ).
Hình 3. Nút búi giãn tĩnh mạch dạ dày xuôi dòng xuyên gan. (A) Tiếp cận thông nối vị thận (mũi tên trắng) ngược dòng từ tĩnh mạch đùi phải. Đường kính của luồn thông # 13mm. Không thể luồn catheter vào luồn thông để nút tắc. (B) Chọn lọc trực tiếp vào búi giãn tĩnh mạch dạ dày (mũi tên đỏ) từ tĩnh mạch vị trái, tiếp cận xuyên gan qua tĩnh mạch cửa. (C) Nút tắc hoàn toàn búi giãn bằng coil và gelfoam. (D) Chụp chọn lọc búi giãn tĩnh mạch dạ dày (mũi tên lục) từ nhánh tĩnh mạch vị sau, một nhánh bên của tĩnh mạch lách. Tuần hoàn bàng hệ về thông nối vị thận (mũi tên vàng). (E) Nút tắc hoàn toàn búi giãn bằng coil và gelfoam. (F) Chụp tĩnh mạch cửa sau nút thấy búi giãn tĩnh mạch đã tắc hoàn toàn, dòng chảy tĩnh mạch cửa vẫn duy trì.
Thủ thuật
Kế hoạch ban đầu của chúng tôi là chặn luồn thông vị-thận ngược dòng bằng dù (plug) và nút tắc các búi giãn tĩnh mạch bằng gelfoam như thường quy (kỹ thuật PARTO). Tuy nhiên sau khi chụp tĩnh mạch cản quang đánh giá thấy góc giữa tĩnh mạch thận trái và tĩnh mạch chủ dưới không thuận lợi để đưa dụng cụ vào nút búi giãn ngược dòng dù đã cố gắng tiếp cận từ cả 2 ngã tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cảnh trong (Hình 3A). Trong hoàn cảnh bệnh nhân đang diễn tiến nặng, mất máu nhiều, hôn mê gan, nhận định nếu tiếp tục kỹ thuật ngược dòng sẽ mất nhiều thời gian, vì vậy chúng tôi quyết định chuyển phương án tiếp cận xuôi dòng xuyên gan qua hệ tĩnh mạch cửa đưa dụng cụ vào nút tắc trực tiếp búi giãn tĩnh mạch.
Kỹ thuật xuôi dòng (ATO)
Chọc nhánh tĩnh mạch cửa ở ngoại vi hạ phân thuỳ VI qua da xuyên gan dưới hướng dẫn siêu âm. Chụp hệ tĩnh mạch cửa cản quang thấy búi giãn tĩnh mạch dạ dày lớn với nguồn nuôi từ tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch vị sau thuộc tĩnh mạch lách, dẫn lưu luồn thông vị-thận về tĩnh mạch thận trái. Tiếp cận chọn lọc các nhánh nuôi bằng vi ống thông, tắc các búi giãn xuôi dòng bằng các vòng xoắn kim loại (coil) và gelfoam (Hình 3B-E). Chụp kiểm tra thấy không còn dòng chảy vào các búi giãn tĩnh mạch dạ dày (Hình 3F). Rút ống thông và bít đường hầm nhu mô gan vào tĩnh mạch cửa bằng gelfoam. Trong và sau thủ thuật không xảy ra tai biến.
Sau thủ thuật, bệnh nhân được theo dõi sát tại khoa Nội Tổng hợp. Sau 24h, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, giao tiếp tốt, không còn nôn ra máu hay đi cầu phân đen. Các chỉ số xét nghiệm về máu và chức năng đông máu duy trì ổn định, NH3 trở về giá trị bình thường. Bệnh nhân được xuất viện sau 3 ngày.
Bàn luận
Chảy máu từ đường tiêu hoá (gọi tắt là xuất huyết tiêu hoá) là tình trạng chảy máu từ bất kỳ vị trí nào của ống tiêu hoá từ thực quản đến trực tràng (đoạn cuối của ruột già). Nếu chảy máu từ thực quản, dạ dày hoặc phần đầu của ruột non (tá tràng) thì gọi là xuất huyết tiêu hoá trên. Nếu chảy máu từ phần dưới ruột non, ruột già, trực tràng hoặc hậu môn thì gọi là xuất huyết tiêu hoá dưới. Các triệu chứng điển hình của bệnh là nôn ra máu, đại tiên phân máu tươi hoặc máu bầm đen. Một trong những nguyên nhân thường gặp của chảy máu tiêu hoá trên là do vỡ các búi giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày. Đây là một biến chứng nặng của xơ gan mất bù.
Theo thống kê của Hội gan mật Việt Nam (VASLD), nước ta có tỉ lệ mắc bệnh gan cao so với nhiều nước thế giới. Các yếu tố nguy cơ chính của bệnh gan là nhiễm virus viêm gan B, viêm gan C và rượu. Theo điều tra của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế thế giới, tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B ở Việt Nam là từ 6-20%. Ước tính đến năm 2025, Việt Nam có xấp xỉ 7,8 triệu người mắc viêm gan B mạn tính và 40.000 người tử vong do các nguyên nhân liên quan đến bệnh lý này.
Hình 4. Hệ tĩnh mạch cửa ở gan
Bình thường, máu tĩnh mạch từ ống tiêu hoá và lách đổ về gan theo hệ tĩnh mạch cửa (portal venous system), từ đó đi sâu vào gan theo các nhánh nhỏ và tận cùng ở các tiểu thuỳ gan, gọi là khoảng cửa (Hình 4). Ở bệnh nhân xơ gan, cấu trúc bình thường của gan bị thay thế bởi tổ chức xơ gây co kéo và hẹp các khoảng cửa làm cho dòng máu tĩnh mạch cửa chảy về gan khó khăn, gọi là tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension). Hậu quả của tình trạng này là máu từ tĩnh mạch cửa chảy ngược ra khỏi gan, vào các nhánh tuần hoàn bàng hệ như dạ dày-thực quản, lách, rốn, thành bụng, trực tràng… gây ra nhiều biến chứng trong đó có chảy máu tiêu hoá do vỡ các búi giãn tĩnh mạch (Hình 5). Khoảng 50% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản (GOV: gastroesophageal varices) được phát hiện khi nội soi tầm soát. Giãn tĩnh mạch dạ dày ít gặp hơn giãn tĩnh mạch thực quản và nguy cơ chảy máu cũng thấp hơn. Tuy nhiên, chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày thường trầm trọng hơn, có tỉ lệ tái phát cao hơn và tỉ lệ tử vong cũng cao hơn so với vỡ tĩnh mạch trướng thực quản do búi giãn tĩnh mạch dạ dày có kích thước lớn hơn nhiều. Khoảng 35-90% bệnh nhân có chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch dạ dày sẽ tái phát và lần xuất huyết sau thường sẽ nặng và có tỉ lệ tử vong cao hơn, khoảng 30-50%, tùy thuộc vào bệnh nền, kích thước của búi giãn và các dấu hiệu cảnh báo nguy cơ vỡ.
Hình 5. Tuần hoàn bàng hệ trong xơ gan tăng áp cửa
Điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày ngoài việc kiểm soát các búi giãn còn bao gồm điều trị bệnh lý gan nền và các rối loạn toàn thân. Nội soi dạ dày vẫn là kỹ thuật được chỉ định rộng rãi nhất, có nhiều ưu điểm nhất trong chẩn đoán và xử trí các búi giãn tĩnh mạch dạ dày, thực quản. Tuy nhiên, trong trường hợp có tồn tại thông nối vị-thận đường kính lớn (≥10mm), can thiệp nút búi giãn bằng tiêm xơ hay tiêm keo trực tiếp vào búi giãn qua nội soi có nguy cơ dẫn đến biến chứng trôi vật liệu (chất xơ, keo sinh học) vào tuần hoàn hệ thống.
Can thiệp nội mạch nút búi giãn tĩnh mạch ngược dòng (PARTO: plug-assisted retrograde transvenous obliteration) thường được chỉ định khi nội soi can thiệp không hiệu quả hoặc có chống chỉ định. Ưu điểm của can thiệp ngược dòng PARTO là giải quyết nhanh tiêu điểm chảy máu, cho phép nút các búi giãn một cách an toàn mà không sợ nguy cơ trôi vật liệu. Về mặt kỹ thuật, phương pháp PARTO thường gặp khó khăn trong trường hợp góc hợp bởi tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận trái quá gập không thể đưa dụng cụ tắc mạch kích thước lớn vào nút luồn thông vị thận.
Can thiệp nội mạch nút búi giãn tĩnh mạch xuôi dòng xuyên gan (ATO) là kỹ thuật thay thế cho PARTO, cho phép tiếp cận và nút tắc trực tiếp các búi giãn nhanh chóng. Nhược điểm của ATO là phải chọc và đưa dụng cụ vào các nhánh tĩnh mạch cửa từ ngoại vi. Việc này thường khó khăn ở bệnh nhân xơ gan tăng áp cửa do tĩnh mạch cửa trong gan có khẩu kính nhỏ, gan xơ cứng, đồng thời làm tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt là trên nền bệnh nhân có rối loạn đông máu. Ngoài ra, việc bơm các vật liệu tắc mạch xuôi dòng trực tiếp vào búi giãn cũng có nguy cơ làm trôi vật liệu theo luồn thông vị-thận vào tuần hoàn hệ thống.
Kết luận
Xuất huyết tiêu hoá do vỡ các búi giãn tĩnh mạch dạ dày là một biến chứng nặng của xơ gan mất bù. Bệnh nhân thường có tiên lượng không tốt, điều trị khó khăn, tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong cao. Điều trị biến chứng này đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ, chặt chẽ của nhiều chuyên khoa cùng với trang thiết bị hiện đại và nguồn nhân lực đầy đủ. Kỹ thuật nút búi giãn tĩnh mạch dạ dày xuôi dòng xuyên gan (ATO) là một lựa chọn thay thế an toàn, có hiệu quả cầm máu nhanh khi các phương pháp cầm máu khác không hiệu quả.
Tài liệu tham khảo
[1] Gish RG, Bui TD, Nguyen CT, et al. Liver disease in Viet Nam: screening, surveillance, management and education: a 5-year plan and call to action. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27:238-47.
[10] Lee EW, Shahrouki P, Alanis L, Ding P, Kee ST. Management Options for Gastric Variceal Hemorrhage. JAMA Surg 2019; 154:540-8.
[11] Gwon DI, Ko GY, Yoon HK, et al. Gastric varices and hepatic encephalopathy: treatment with vascular plug and gelatin sponge-assisted retrograde transvenous obliteration--a primary report. Radiology 2013; 268:281-7.
