• 41 & 51 Nguyễn Huệ, Phường Vĩnh Ninh, TP Huế
Cấp cứu 24/7
(0234)3837777
Đường dây nóng
0962871919

08

03

Hội chứng chùm đuôi ngựa cấp cứu trong phẫu thuật thần kinh

08-03-2023 Huyền Nguyễn Thị Phương
Hội chứng chùm đuôi ngựa (HCCĐN) chiếm khoảng 2% các trường hợp thoát vị đĩa đệm và được xem là cấp cứu ngoại khoa trong phẫu thuật cột sống [2]. Các triệu chứng của HCCĐN rất đa dạng và chẩn đoán thường khó khăn. [1] Phẫu thuật kịp thời giúp cải thiện những khiếm khuyết cảm giác, vận động hai chi dưới và bảo tồn chức năng cơ thắt cho các bệnh nhân có HCCĐN.

BSNT Võ Minh Tuệ, Ths.Bs Trần Đức Hoàng, Ths.BSCKII Nguyễn Thanh Minh, BSNT Lê Trọng Hiếu.

TÓM TẮT

Hội chứng chùm đuôi ngựa (HCCĐN) chiếm khoảng 2% các trường hợp thoát vị đĩa đệm và được xem là cấp cứu ngoại khoa trong phẫu thuật cột sống [2]. Các triệu chứng của HCCĐN rất đa dạng và chẩn đoán thường khó khăn. [1] Phẫu thuật kịp thời giúp cải thiện những khiếm khuyết cảm giác, vận động hai chi dưới và bảo tồn chức năng cơ thắt cho các bệnh nhân có HCCĐN.

Trường hợp lâm sàng: BN nam 37T vào viện vì đột ngột đau tức vùng thắt lưng, bí tiểu, yếu 2 chi dưới kèm tê rần lan xuống mông, đùi 2 bên sau khi vác vật nặng. MRI được chụp cấp cứu: Thoát vị đĩa đệm tầng L4-L5 thể trung tâm lấp đầy ống sống gây chèn ép chùm đuôi ngựa. Bệnh nhân được chuẩn đoán: HCCĐN kèm bí tiểu do thoát vị đĩa đệm L4-L5. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật giải áp cấp cứu ngay sau đó. Kết quả ra viện: bệnh nhân xuất viện sau 7 ngày, các triệu chứng đau lưng, tê 2 chân giảm rõ rệt, đại tiểu tiện tự chủ, cơ lực 2 chân cải thiện.

TỔNG QUAN

Chùm đuôi ngựa là bó các thần kinh tủy sống bắt đầu từ đoạn cuối của tủy sống, còn gọi là nón tủy. Nón tủy kết thúc ở ngang khoảng đốt sống thắt lưng L1-L2. Khi có tổn thương thần kinh do tác nhân cơ học hay hóa học vào giữa tầng L1 đến S1, các triệu chứng đa rễ thần kinh thắt lưng- cùng có thể xảy ra, đây còn được gọi là  HCCĐN [1]

  1. Giải phẫu và chức năng của chùm đuôi ngựa

Chùm đuôi ngựa chứa các rễ thần kinh xuất phát từ nón tủy.

Về mặt chức năng, chùm đuôi ngựa với các rễ vùng S2, S3, S4, S5 có chức năng rất quan trọng, bao gồm:

  • Về vận động: Chi phối cơ vòng (bàng quang, ruột)
  • Về cảm giác: Chi phối cảm giác vùng quanh hậu môn và yên ngựa
  • Về phản xạ: chi phối phản xạ hành hang
  1. Định nghĩa hội chứng chùm đuôi ngựa

Theo Fraser và cộng sự [4]: “ HCCĐN là một chẩn đoán lâm sàng trong đó có sự rối loạn về chức năng của một hay nhiều rễ thần kinh cùng từ rễ S2 trở xuống. Một trong số các triệu chứng và dấu hiệu sau đây phải có mặt:

  • Rối loạn chức năng bàng quang và/hoặc ruột
  • Giảm cảm giác vùng yên ngựa
  • Rối loạn chức năng tình dục

Các triệu chứng đau lưng, đau chân, thay đổi về vận động, cảm giác ở chi dưới có thể có nhưng không cần thiết để đưa đến chẩn đoán”

  1. Nguyên nhân của hội chứng chùm đuôi ngựa

Có nhiều nguyên nhân đưa tới HCCĐN bao gồm: [1]

  • Thoát vị đĩa đệm: Nguyên nhân thường gặp nhất cần phải phẫu thuật giải áp cấp. Vị trí thoát vị thường gặp nhất là ngang mức L4-L5. Khối thoát vị lớn và cấp tính có thể gây ra tình trạng kích ứng hóa học và chèn ép cơ học lên mô thần kinh.
  • Hẹp ống sống: Là nguyên nhân thường gặp gây chèn ép bao màng cứng ở người lớn tuổi. Tuy nhiên HCCĐN do nguyên nhân này chỉ có triệu chứng ở 1 số nhỏ trường hợp. Điều này là do quá trình hẹp ống sống chậm, mô thần kinh có khả năng bù trừ trong điều kiện này.
  • Chấn thương: Gãy đốt sống có thể gây ra HCCĐN. Gãy thân đốt sống với mảnh vỡ chèn ép ống sống, vỡ bản sống, rách đĩa đệm, khối máu tụ có thể chèn vào bao màng cứng và gây HCCĐN.
  • U tủy sống.
  • Viêm cột sống.
  • Các bệnh lý viêm thần kinh: bệnh lý tự miễn.
  • Viêm thần kinh do thuốc: sau tê ngoài màng cứng, tê tủy sống.
  1. Chẩn đoán hội chứng chùm đuôi ngựa
    1. Lâm sàng

Các triệu chứng trong HCCĐN rất đa dạng, bao gồm [1]:

  • Đau lưng dưới: Các nguyên nhân gây nên HCCĐN thường xuất hiện đột ngột ở cột sống thắt lưng. Do đó đau lưng dưới là triệu chứng thường gặp trong HCCĐN.
  • Đau lan theo rễ
    • Đau lan theo rễ thần kinh ở cả 2 chân là một trong những triệu chứng quan trọng nhất của HCCĐN.
    • Độ nhạy của triệu chứng này rất cao, tuy nhiên độ đặc hiệu thấp.
    • Đau lan theo rễ 1 bên ít khi gặp trong HCCĐN thật sự.
  • Giảm cảm giác vùng yên ngựa
    • Hay được mô tả là tê rần vùng yên ngựa. Đây là triệu chứng đại diện của HCCĐN với độ nhạy và đặc hiệu cao.
    • Tuy nhiên triệu chứng này là về mặt cảm giác, bác sĩ cần phải phụ thuộc vào câu trả lời mang tính chủ quan của bệnh nhân. Vì vậy tính tin cậy khách quan của triệu chứng này còn nhiều tranh cãi.

Hình 1: Các triệu chứng trong hội chứng chùm đuôi ngựa

Bên trái: Tê rần vùng yên ngựa.

Bên phải: Bàng quang căng tiểu trong bí tiểu cấp

  • Giảm trương lực hậu môn: Là một trong những triệu chứng khách quan nhất của HCCĐN.
  • Bí tiểu:
  • Bí tiểu hay tiểu không tự chủ là triệu chứng lâm sàng đáng tin cậy nhất của HCCĐN.
  • Khi có bí tiểu, đây là yếu tố nguy cơ của kết cục xấu và trong đa số trường hợp các khiếm khuyết về thần kinh vẫn tồn tại sau đó cho dù bệnh nhân được phẫu thuật giải áp tức thì.
    1. Cận lâm sàng
  • Cộng hưởng tử (MRI): Là phương tiện quan trọng nhất và cần thiết nhất trong chẩn đoán HCCĐN trong điều kiện cấp cứu [1]
  • X quang, CT scan: không được khuyến cáo trong chẩn đoán HCCĐN [1]

Hình 2: MRI cho thấy hình ảnh khối thoát vị gây HCCĐN [3]

Bên trái: thoát vị L4-L5

Bên phải: thoát vị L5-S1

  • Điện cơ: có độ đặc hiệu rất tốt. Khi đo điện cơ cần bao gồm cơ đồ S2-S3, nhằm đánh giá giảm trương lực hậu môn. Tuy nhiên, trong đa số trường hợp HCCĐN, triệu chứng diễn ra cấp tính và điện cơ thường nhạy sau 2-3 tuần sau khởi phát triệu chứng. Vì vậy, điện cơ không có vai trò trong chẩn đoán HCCĐN cấp tính. [1]

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

1. Lâm sàng

Bệnh nhân nam 37T sau khi vác vật nặng 50 kg thì đột ngột đau tức vùng thắt lưng kèm tê rần lan xuống mông, đùi 2 bên. Bệnh nhân được đưa vào viện vào trưa 20/01

  • Thăm khám lúc vào viện:
    • Đau nhiều vùng thắt lưng, đau kèm tê rần mặt ngoài, sau đùi 2 bên (theo rễ L5- S1 2 bên) kèm tê vùng tầng sinh môn.
    • Bí tiểu, cầu bàng quang dương tính
    • Cơ lực: chân phải: 4/5, chân trái: 3/5
    • Babinski âm tính

Bệnh nhân được chỉ định chụp MRI cột sống thắt lưng cấp cứu.

2. Chẩn đoán hình ảnh

Hình 4: Phim MRI chuỗi xung T2: Khối thoát vị L4-L5 lấp đầy ống sống gây chèn ép chùm đuôi ngựa

3. Chẩn đoán và điều trị

  • Chẩn đoán:

 Hội chứng chùm đuôi ngựa kèm bí tiểu do thoát vị đĩa đệm L4-L5

  • Điều trị:

Bệnh nhân được phẫu thuật cố định cột sống qua cuống + giải Áp (PLIF) cấp cứu

  • Kết quả ra viện:

Bệnh nhân xuất viện sau 7 ngày: cơ lực 2 chân cải thiện rõ, bệnh nhân tự đi lại được. Bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ, cảm giác tê vùng mông và 2 chân giảm.

BÀN LUẬN

Lâm sàng bệnh nhân HCCĐN tiến triển xấu đi ở tốc độ hay ở mức độ nào là không thể dự đoán trước được trên mỗi bệnh nhân [5]. Thời gian chùm đuôi ngựa bị chèn ép càng lâu thì chức năng bàng quang càng kém. Theo 1 nghiên cứu, bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 24h, 48h hoặc sau 48h thì chức năng bàng quang bình thường đạt được trong 89%, 79% và 44% bệnh nhân [5]. Hội các phẫu thuật viên thần kinh Anh Quốc (SBNS) đưa ra khuyến cáo: “Phẫu thuật giải áp nên được tiến hành càng sớm càng tốt. Không có ích lợi gì khi trì hoãn phẫu thuật” [5].

Hình 5: Một phương pháp phẫu thuật trong điều trị HCCĐN. Phương pháp hàn khớp liên thân đốt cột sống thắt lưng bằng đường sau (PLIF)

Về phẫu thuật: Phẫu thuật là phương pháp thường được lựa chọn trong HCCĐN. Lý tưởng, phẫu thuật nên được tiến hành bởi các phẫu thuật viên cột sống giàu kinh nghiệm [5].

Trường hợp bệnh nhân trên, sau thăm khám lúc vào viện với các triệu chứng nghi ngờ HCCĐN chúng tôi đã tiến hành cho bệnh nhân chụp MRI khẩn và đọc kết quả tại phòng chụp MRI. Sau khi xác định chẩn đoán HCCĐN phẫu thuật giải áp cấp cứu được thực hiện ngay sau đó. Phẫu thuật mở bản sống L4-L5 rộng rãi, giải áp L4-L5, lấy đĩa đệm  kết hợp hàn xương liên thân đốt lối trước. Bệnh nhân được phối hợp tập PHCN sớm sau mổ. Kết quả bệnh nhân cải thiện các triệu chứng nhanh và xuất viện sau  7 ngày. Trường hợp này bệnh nhân từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc bệnh nhân được phẫu thuật không quá 24 tiếng.

KẾT LUẬN

Hội chứng chùm đuôi ngựa là cấp cứu ngoại khoa trong phẫu thuật cột sống. MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng. Khi nghi nhờ hội chứng chùm đuôi ngựa cần đưa bệnh nhân đến trung tâm phẫu thuật thần kinh gần nhất, nơi có thể chụp MRI và có phẫu thuật viên ngoại thần kinh giàu kinh nghiệm. Phẫu thuật sớm thường mang lại kết quả khả quan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1]       J. W. Hur, D.-H. Park, J.-B. Lee, T.-H. Cho, and J.-Y. Park, “Guidelines for Cauda Equina Syndrome Management,” Journal of Neurointensive Care, vol. 2, no. 1, pp. 14–16, Apr. 2019, doi: 10.32587/jnic.2019.00136.

[2]       A. Gitelman et al., “Cauda Equina Syndrome: A Comprehensive Review ‘CES occurs in approximately 2% of cases of herniated lum-bar discs and is one of the few spinal surgical emergencies.,’” 2008.

[3]       C. Lavy, A. James, J. Wilson-MacDonald, and J. Fairbank, “Cauda equina syndrome,” BMJ (Online), vol. 338, no. 7699. pp. 881–884, Apr. 11, 2009. doi: 10.1136/bmj.b936.

[4]       C. Lavy, P. Marks, K. Dangas, and N. Todd, “Cauda equina syndrome—a practical guide to definition and classification,” International Orthopaedics, vol. 46, no. 2. Springer Science and Business Media Deutschland GmbH, pp. 165–169, Feb. 01, 2022. doi: 10.1007/s00264-021-05273-1.

[5]       N. v. Todd and R. A. Dickson, “Standards of care in cauda equina syndrome,” Br J Neurosurg, vol. 30, no. 5, pp. 518–522, Sep. 2016, doi: 10.1080/02688697.2016.1187254.

CÙNG CHUYÊN MỤC
THEO DÒNG SỰ KIỆN
Thông tin Hội nghị Khoa học
Hoạt động chào mừng sự kiện

Phòng Vật tư - Trang thiết bị

Thông báo mời chào giá Mua dụng cụ phẫu thuật nội soi

25-03-2024
Phòng Vật tư - Trang thiết bị

Thông báo mời chào giá Mua sắm dây nguồn sáng

25-03-2024

Tin cập nhật