Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện tại Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế khuya ngày 19/08/2020 với triệu chứng nôn ra máu và đi cầu phân đen. Bệnh nhân có tiền sử xơ gan do rượu, biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị lần thứ 2 trong 2 tháng gần đây. Ghi nhận khi vào viện: mạch 70 lần/phút, HA 110/70 mmHg, hồng cầu 2.16x1012/l, hemoglobin (Hb) 64 g/l.
Bệnh nhân tiếp tục nôn ra máu dù được điều trị nội khoa tích cực. Nội soi dạ dày cấp cứu ngay rạng sáng ngày 20/08/2020 ghi nhận hình ảnh ổ loét bề mặt búi giãn tĩnh mạch tâm vị (GOV2) đang chảy máu thành tia và được thắt cầm máu tạm thời bằng vòng cao su. Ngay sau can thiệp, huyết động bệnh nhân không ổn định, huyết áp tụt (70/40mmHg), mạch 110 - 120 lần/phút. Tiến hành hồi sức, truyền máu tích cực, huyết động cải thiện dần nhưng nguy cơ xuất huyết tái phát là rất cao do thắt vòng cao su không phải là phương tiện cầm máu tối ưu cho xuất huyết GOV2. Sau khi hội chẩn đa chuyên khoa, bệnh nhân được chỉ định chụp và điều trị nút búi giãn tĩnh mạch dạ dày ngược dòng (BRTO/PARTO).
Phim chụp CLVT của bệnh nhân 1 tháng trước cho thấy nhiều búi giãn tĩnh mạch ngoằn ngoèo ở phình vị dạ dày có nhiều tuần hoàn bàng hệ đổ về tĩnh mạch chủ dưới qua hệ tĩnh mạch vị hoành (gastrophrenic venous system), có thông nối vị - thận (gastrorenal shunt - GRS). Đường kính chỗ lớn nhất của thông nối là 13 mm. Đây là yếu tố quyết định cho phép lựa chọn phương pháp BRTO/PARTO.
Những búi giãn tĩnh mạch dạ dày dẫn lưu qua hệ tĩnh mạch vị hoành thường có luồn thông cửa chủ kích thước lớn trong khi áp lực tĩnh mạch cửa lại không cao như các búi giãn tĩnh mạch dạ dày - thực quản (GOV). Do vậy các phương pháp điều trị giảm áp tĩnh mạch cửa như Nối thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong (TIPS) và β Blocker thường không hiệu quả trong khi can thiệp qua nội soi thường khó kiểm soát toàn bộ búi giãn và nguy cơ trôi chất gây xơ vào tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi.
Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về tình trạng hiện tại, phương pháp điều trị, ưu nhược điểm của phương pháp và các nguy cơ có thể xảy ra. Thủ thuật được tiến hành vào sáng ngày 25/08/2020.
- Chọc và đặt sheath 8F vào tĩnh mạch đùi phải bằng bộ micro puncture (Cook medical, Bloomington, IN, USA) dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Chọn lọc và chụp tĩnh mạch thận trái bằng Cobra catheter 5F để xác định thông nối vị - thận. Chọn lọc thông nối vị - thận, ghi hình thấy búi giãn tĩnh mạch kích thước lớn. Chụp chọn lọc nhánh tuần hoàn bàng hệ cho thấy nhiều nhánh nối thông từ hệ tĩnh mạch vị hoành, tĩnh mạch hoành dưới và tĩnh mạch bán đơn.
- Siêu chọn lọc các nhánh tuần hoàn bên bằng vi ống thống (microcatheter) Progreat 2.7F. Nút tắc các nhánh bên bằng 2 micro coil 3x50mm.
- Đổi dây dẫn cứng Amplatz super stiff vào luồn thông.
- Thay sheath dài 10F (Flexor Ansel guiding sheath, Cook medical).
- Đưa microcatheter theo sheath vào luồn thông.
- Đưa 1 Amplatz vascular plug II, kích thước 16x12mm (Abbott Vascular, Santa Clara, California) vào luồn thông. Chụp kiểm tra sau 5 phút để đảo bảm không còn dòng chảy về tĩnh mạch chủ dưới. Nút tắc luồn thông bằng Gelfoam.
- Chụp kiểm tra thấy tắc hoàn toàn luồn thông. Thả plug.
- Rút sheath và băng ép tại chỗ.
Sau thủ thuật, bệnh nhân có biểu hiện sốt nhẹ và đau tức bụng và được theo dõi kỹ tại Khoa Nội tổng hợp. Sau 2 ngày, bệnh nhân hết các triệu chứng, không còn nôn ra máu hay đi cầu phân đen, các xét nghiệm cải thiện dần (Hb: 85 g/l).
Chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản là một trong các biến chứng lớn do tăng áp cửa gây ra ở bệnh nhân xơ gan. Mặc dù nguy cơ chảy máu từ búi giãn tĩnh mạch dạ dày thấp hơn tĩnh mạch thực quản, nhưng nếu có thì sẽ gây hậu quả nặng nề hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn, và nguy cơ tái chảy máu cũng cao hơn. Ước tính tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa từ búi giãn tĩnh mạch dạ dày là khoảng 55%. Hầu hết các búi giãn tĩnh mạch ở dạ dày đều dẫn lưu về tĩnh mạch thận trái rồi về tĩnh mạch chủ dưới, qua thông nối (shunt) vị - thận (GRS). Sự tồn tại thông nối này còn có thể gây ra một biến chứng nặng nề khác là bệnh não gan do máu chưa được khử độc tố được đổ thẳng về tuần hoàn hệ thống thay vì về gan.
Ngày nay, có nhiều phương pháp điều trị chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày - thực quản, trong đó nội soi thắt búi giãn và tiêm xơ là chỉ định đầu tiên. BRTO (balloon-occluded retrograde transvernous obliteration) là kỹ thuật can thiệp qua đường mạch máu nhằm nút tắc các búi giãn tĩnh mạch dạ dày và đóng luồn thông cửa chủ. Phương pháp này có nhiều ưu điểm như an toàn, tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ chảy máu tái phát thấp, cải thiện chức năng gan (cải thiện dòng chảy tĩnh mạch cửa về gan), có thể chỉ định cho bệnh nhân có bệnh não gan và suy giảm chức năng. Nhược điểm chính của BRTO là chỉ giải quyết tại chỗ búi giãn tĩnh mạch dạ dày mà không giải quyết được tăng áp cửa. Ngoài ra việc nút tắc luồn thông cửa chủ sẽ làm tăng nguy cơ vỡ tĩnh mạch trướng thực quản. Về mặt kỹ thuật, BRTO có nhược điểm là phải lưu bóng chẹn trong luồn thông thời gian dài (3 - 12 giờ). Điều này dẫn đến nhiều nguy cơ như chảy máu tại vị trí chọc, nhiễm trùng, huyết khối, vỡ bóng và bất tiện cho bệnh nhân. Hiện nay BRTO đã được thay thế bằng PARTO (plug-assisted retrograde transvernous obliteration). Phương pháp PARTO sử dụng vật liệu nút mạch là dù kim loại (amplatz vascular plug) cho phép gây tắc mạch máu có khẩu kính lớn trong thời gian ngắn, do vậy đã khắc phục được các nhược điểm của BRTO.
Nghiên cứu của Gwon cho kết quả 98.6% trường hợp có huyết khối hoàn toàn búi giãn tĩnh mạch và luồn thông mà không có biến chứng. Theo khuyến cáo mới nhất năm 2020 của Hội Gan Mật Hàn Quốc, PARTO là kỹ thuật lựa chọn đầu tay để điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch đáy vị bên cạnh tiêm xơ búi giãn và TIPS.
Đơn vị CĐHA can thiệp - Khoa Chẩn đoán hình ảnh,
Trung tâm Tiêu hoá - Nội soi
Khoa Nội Tổng hợp
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
