Giới thiệu

Nhiễm độc giáp là tình trạng tăng chuyển hóa do nồng độ hormone giáp trạng lưu hành trong máu cao một cách bất thường do bất kể nguyên nhân nào, có thể do nội sinh hoặc ngoại sinh. Trong đó, nhiễm độc giáp nội sinh được chia thành 2 nhóm liên quan miễn dịch (Basedow) và không do miễn dịch (u tuyến độc, tiền độc tính và bướu giáp độc đa nhân), trong đó bệnh Basedow là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhiễm độc giáp nội sinh.

Bệnh cơ tim nhiễm độc giáp một biến chứng nguy hiểm của nhiễm độc giáp làm gia tăng nguy cơ tàn phế và tử vong liên quan tim mạch. Bệnh cơ tim nhiễm độc giáp được xác định bởi tổn thương tim do các tác dụng độc hại của lượng lớn hormone giáp gây ra tình trạng rối loạn tạo năng lượng các tế bào cơ tim (phosphoryl hóa oxy hóa, glycosis), rối loạn chuyển hóa nội bào (tổng hợp protein) và rối loạn chức năng co bóp của cơ tim. Các biểu hiện chính của bệnh cơ tim nhiễm độc giáp là phì đại thất trái, rối loạn nhịp tim, tăng áp phổi, dãn các buồng tim, rối loạn chức năng tâm trương, tâm thu và suy tim.

Trường hợp lâm sàng

Trẻ nữ, 12 tuổi, vào viện vì mệt nhiều, nhịp tim nhanh và bướu giáp lớn. Trẻ có tiền sử cách đây 2 năm đã có biểu hiện hồi hộp, đánh trống ngực đặc biệt khi hoạt động gắng sức kèm xuất hiện bướu cổ nhưng trẻ không đi khám. Một tháng nay các biểu hiện hồi hộp, đánh trống ngực kèm run tay xuất hiện thường xuyên hơn, đặc biệt tăng lên khi xúc động hay gắng sức và thấy bướu giáp trước cổ lớn rõ, trẻ sụt 2kg trong 2 tuần dù vẫn ăn uống bình thường và thấy mệt nhiều nên đi khám tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.

Trẻ được nhập viện tại Khoa Nhi tổng hợp. Trẻ có thể trạng gầy (CN 36 kg, BMI 14,42 kg/m2), vẻ mệt mỏi, run tay, vã nhiều mồ hôi vùng trán và lưng, da lòng bàn tay nóng ẩm kèm run tay. Khám thấy trẻ có bướu giáp độ 2, mật độ chắc, bờ rõ, không đau, không có rung miu, không nghe tiếng thổi tại bướu giáp; mắt không lồi; trẻ hồi hộp, đánh trống ngực, mạch nhanh 145 lần/phút nảy mạnh, nghe tim đều, tiếng tim rõ, có tiếng thổi tâm thu 3/6 trước tim.

Hình 1: Bướu giáp của bệnh nhân

Nhận định đây là một trẻ nghi ngờ bệnh lý Basedow có biểu hiện nhiễm độc giáp biến chứng tại tim mạch, trẻ được cho kiểm tra các xét nghiệm về tuyến giáp và tim mạch với kết quả: TSH giảm 0,005 uIU/ml, FT4 tăng 7,77 ng/dl, Anti TPO tăng 251 IU/ml, TRAb tăng 12,76 IU/l, điện tâm đồ ghi nhận nhịp nhanh xoang, tăng điện thế thất trái, siêu âm tim thấy tăng khối cơ thất trái, giãn nhẹ nhĩ trái, hở van hai lá type 2 mức độ vừa (sa lá trước, các lá van không dày, không xơ, không dính), chức năng tim bình thường.

Trẻ được chẩn đoán Bệnh cơ tim nhiễm độc giáp/Basedow, được điều trị với methimazol và thuốc chẹn beta (propranolol). Sau 3 ngày điều trị, trẻ hết run tay, hết triệu chứng hồi hộp và đánh trống ngực, mạch giảm còn 100 lần/phút, nghe tiếng tim đều rõ, cường độ tiếng thổi giảm. Trẻ tiếp tục được điều trị ngoại trú và cho tái khám theo lịch hẹn tại Khoa Nhi Tổng hợp.

Bàn luận

Nguyên nhân nội sinh thường gặp của Bệnh cơ tim nhiễm độc giáp là bệnh Basedow. Bệnh Basedow là tự miễn, đặc trưng bởi cường chức năng tuyến giáp do xuất hiện các tự kháng thể lưu hành trong máu kích thích tế bào nang giáp làm tăng cường tổng hợp và giải phóng hormone tuyến giáp vào máu gây nên biểu hiện nhiễm độc giáp trên lâm sàng. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 15 tuổi chiếm khoảng 0,02% và nữ mắc bệnh nhiều hơn nam.

Hình 2: Minh họa các triệu chứng của bệnh Basedow

Lâm sàng bệnh Basedow ở trẻ em có một số khác biệt so với người lớn: trẻ em là cơ thể đang phát triển, do đó trẻ mắc bệnh sẽ bị rối loạn tăng trưởng, giai đoạn đầu sẽ lớn nhanh nhưng quá trình cốt hóa các sụn khớp tại đầu các xương dài xảy ra nhanh hơn so với trẻ cùng lứa tuổi, vì thế trẻ có nguy cơ có thể trạng thấp ở tuổi trưởng thành. Quá trình cốt hóa xương sọ cũng xảy ra nhanh hơn ảnh hưởng đến sự phát triển của não. Bên cạnh đó hormone tuyến giáp có tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương làm cho trẻ bị rối loạn tâm thần, dễ bị kích thích, hay quên, ảnh hưởng đến việc học tập của trẻ. Biểu hiện về mắt ít gặp và thường nhẹ hơn so với người lớn. Biểu hiện phù niêm trước xương chày hay to đầu chi rất hiếm gặp. Biến chứng tim mạch cũng ít gặp hơn so với người lớn. Do đó, trường hợp bệnh cơ tim nhiễm độc giáp ở trường hợp bệnh nhi Basedow nêu trên là một trường hợp hiếm trên lâm sàng.

Về biểu hiện của bệnh cơ tim nhiễm độc giáp ở bệnh nhân này, trẻ có tình trạng nhịp nhanh xoang, tăng khối cơ thất trái, giãn nhẹ nhĩ trái, hở van hai lá do sa van. Nhịp nhanh xoang là rối loạn nhịp tim phổ biến nhất trong nhiễm độc giáp, xảy ra 42-73%. Nhịp tim nhanh có thể làm tăng huyết áp, tăng nguy cơ biến cố tim mạch, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp thất là nguyên nhân gây đột tử, gây tăng huyết áp và suy tim. Sự gia tăng chỉ số khối cơ thất trái đã được chứng minh trong tất cả các nghiên cứu liên quan đến nhiễm độc giáp dưới lâm sàng (Ching et al., 1996, Auer, 2001). Bệnh nhân Basedow có hiện tượng thoái hóa mucoid và sa van hai lá là do hậu quả của tổn thương nội tâm mạc. Tỷ lệ sa van hai lá là 18-41% ở bệnh nhân nhiễm độc giáp so với 6-20% dân số nói chung (Brauman và cs, 1985, Evangelopoulou và cs, 1999).

Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp là lựa chọn hàng đầu ở trẻ em mắc bệnh Basedow, vì trẻ em cơ thể đang phát triển cả về thể chất và tâm thần. Điều trị nội khoa ít gây suy giáp trường diễn nên ít ảnh hưởng đến phát triển thể chất và tâm thần của trẻ. Trẻ em mắc bệnh Basedow thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Thuốc chẹn beta propranolol được dùng kết hợp kèm thuốc kháng giáp trong giai đoạn điều trị tấn công giúp ức chế hoạt động của thần kinh giao cảm, ức chế quá trình chuyển ngược từ T4 thành T3 ngoại vi, thuốc có tác dụng sớm sau vài ngày sự dụng giúp giảm nhanh một số triệu chứng như hồi hộp, đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi…

Kết luận

Bệnh cơ tim nhiễm độc giáp là một trong những biến chứng nặng và ít gặp ở trẻ mắc bệnh Basedow. Cần đưa trẻ đến khám tại cơ sở y tế ngay khi trẻ có các biểu hiện bất thường như mệt mỏi, hồi hộp, đánh trống ngực, vã nhiều mồ hôi, sụt cân không rõ lý do hay xuất hiện bướu cổ để chẩn đoán, điều trị sớm bệnh và tránh các biến chứng nguy hiểm của bệnh. Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế là một địa chỉ tin cậy với các chuyên gia đầu ngành về Nội tiết Nhi trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh Basedow cũng như các bệnh lý nội tiết khác ở trẻ em.

ThS.BS. Đặng Thị Thu Hằng

Khoa Nhi Tổng hợp – Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế