• 41 & 51 Nguyễn Huệ, Phường Vĩnh Ninh, TP Huế
Cấp cứu 24/7
(0234)3837777
Đường dây nóng
0962871919

16

01

Các Khuyến Cáo Điều Trị CRE Theo IDSA 2023

16-01-2024 PGS.TS. Trần Đình Bình

Hàng năm, vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae: CRE) gây ra hơn 13.000 ca nhiễm trùng và hơn 1.000 ca tử vong tại Mỹ. CDC Hoa Kỳ định nghĩa rằng CRE là họ vi khuẩn đường ruột kháng ít nhất một kháng sinh nhóm Carbapenem hoặc tạo ra Enzyme Carbapenemase. Ngoài ra, CRE kháng ít nhất một loại kháng sinh nhóm Carbapenem khác ngoài Imipenenm đối với những vi khuẩn thường không nhạy cảm với Imipenem (ví dụ như: Proteus spp., Morganella spp., Providencia spp.). CRE được chia thành 2 nhóm dựa trên cơ chế kháng thuốc: nhóm không tạo ra Carbapenemase và nhóm tạo ra Carbapenemase. CRE không tạo ra Carbapenemase có thể là do sự khuếch đại các gen β-lactamase không chứa Carbapenemase (ví dụ các gen ESBL). Các chủng phân lập sinh ra Carbapenemase chiếm khoảng 35-59% các chủng CRE tại Hoa Kỳ. Trong đó, chủng phổ biến nhất là K.pneumoniae carbapenemases (KPC), ngoài ra còn một số carbapenemase khác như New Delhi metallo-β-lactamases (NDMs), Verona integron-encoded metallo-β-lactamases (VIMs), imipenem-hydrolyzing metallo-β-lactamases (IMPs), and oxacillinases (OXA-48-like). Xét nghiệm phân tử có ích trong nhiều trường hợp lâm sàng, xu hướng điều trị hiện nay hướng đến ứng dụng vi sinh lâm sàng trong việc xác định carbapenemase cụ thể (như KPC hay OXA-48-like…) để lựa chọn kháng sinh phù hợp. DướI đây là những khuyến cáo mới nhất của Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America: IDSA) về lựa chọn kháng sinh trong điều trị một số nhiễm trùng phổ biến do CRE.

1. Phương pháp điều trị đối với trường hợp nhiễm trùng CRE phân lập không sinh carbapenemase nhạy cảm với Meropenem và Imipenem nhưng không nhạy cảm với Ertapenem.

Đề xuất: Đối với các bệnh nhiễm trùng do các chủng CRE phân lập có tính nhạy cảm với Meropenem và Imipenem (MIC ≤ 1 µg /mL), nhưng không nhạy cảm với Ertapenem ( MIC ≥ 1 µg /mL),  đề xuất sử dụng kéo dài Meropenem (hoặc Imipenem-Cilastatin) đường tiêm truyền.

Đối với chủng CRE phân lập được nhạy cảm với Meropenem nhưng không nhạy cảm với Imipenem (hoặc ngược lại), do thiếu dữ liệu về phương pháp điều trị tối ưu, khuyến cáo đưa ra là điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh hay vị trí nhiễm trùng. Ví dụ cho trường hợp trên, Meropenem là phương pháp điều trị hợp lý cho nhiễm trùng đường tiết niệu và không phải là phương pháp điều trị hợp lý cho nhiễm trùng ổ bụng diễn biến phức tạp.

2. Phương pháp điều trị đối với trường hợp viêm bàng quang không biến chứng do CRE gây ra

Đề xuất: Nitrofurantoin, TMP-SMX, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin được lựa chọn ưu tiên trong trường hợp viêm bang quang không biến chứng do CRE gây ra, mặc dù khả năng nhạy cảm với các lựa chọn trên thấp. Một liều duy nhất Aminoglycoside, Fosfomycin đường uống (chỉ dành cho E. coli ), Colistin, Ceftazidime-Avibactam, Meropenem-Vaborbactam, Imipenem-Cilastatin-Relebactam, Cefiderocol là những lựa chọn điều trị thay thế cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng do CRE gây ra.

3. Phương pháp điều trị đối với trường hợp viêm bể thậm và cUTI do CRE gây ra.

Đề xuất: TMP-SMX, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với viêm bể thận và cUTI do CRE gây ra nếu các lựa chọn trên chứng minh được tính nhạy cảm. Ceftazidime-Avibactam, Meropenem-Vaborbactam, Imipenem-Cilastatin-Relebactam và Cefiderocol cũng là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh viêm bể thận và cUTI. Aminoglycoside là lựa chọn điều trị thay thế.

4. Phương pháp điều trị đối với trường hợp nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE gây ra và kết quả xét nghiệm Carbapnenemase không có hoặc âm tính.

Đề xuất: Ceftazidime-Avibactam, Meropenem-Vaborbactam và Imipenem-Cilastatin-Relebactam là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE gây ra khi không có kết quả xét nghiệm carbapenemase hoặc âm tính. Đối với những bệnh nhân nhiễm CRE trong vòng 12 tháng trước đó đã được chăm sóc y tế ở các quốc gia có tỷ lệ vi khuẩn sản sinh metallico-β-lactamase tương đối cao hoặc những người có mẫu bệnh phẩm trước đây đã được nuôi cấy lâm sàng hoặc giám sát có vi khuẩn sản sinh metallico-β-lactamase, các lựa chọn điều trị ưu tiên bao gồm kết hợp Ceftazidime-Avibactam với Aztreonam hoặc Cefiderocol dưới dạng đơn trị liệu, trong khi chờ kết quả AST đối với các thuốc β -lactam mới và kết quả xét nghiệm carbapenemase.

Tigecycline hoặc Eravacycline là những lựa chọn thay thế để điều trị nhiễm trùng CRE không liên quan đến máu hoặc đường tiết niệu. Hoạt động của của 2 loại kháng sinh trên không phụ thuộc vào sự hiện diện hoặc loại carbapenemase.

5. Phương pháp điều trị đối với trường hợp nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE gây ra và kết quả xuất hiện KPC.

Đề xuất: Meropenem-Vaborbactam, Ceftazidime-Avibactam và Imipenem-Cilastatin-Relebactam là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng do KPC. Cefiderocol là một lựa chọn thay thế.

Tigecycline hoặc Eravacycline là những lựa chọn thay thế để điều trị nhiễm trùng do KPC không liên quan đến máu hoặc đường tiết niệu. Hoạt động của của 2 loại kháng sinh trên không phụ thuộc vào sự hiện diện hoặc loại carbapenemase.

6. Phương pháp điều trị đối với trường hợp nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE gây ra và kết quả xuất hiện NDM.

Đề xuất: Ceftazidime-Avibactam kết hợp với Aztreonam, hoặc Cefiderocol dưới dạng đơn trị liệu, là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với NDM và các bệnh nhiễm trùng sản sinh metallico-β-lactamase khác.

Tigecycline hoặc Eravacycline là những lựa chọn thay thế để điều trị nhiễm trùng do NDM không liên quan đến máu hoặc đường tiết niệu. Hoạt động của 2 loại kháng sinh trên không phụ thuộc vào sự hiện diện hoặc loại carbapenemases.

7. Phương pháp điều trị đối với trường hợp nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE gây ra và kết quả xuất hiện OXA-48-like.

Đề xuất: Ceftazidime-Avibactam là lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng xuất hiện  OXA-48-like. Cefiderocol là một lựa chọn điều trị thay thế.

8. Khả năng xuất hiện đề kháng của các chủng CRE đối với các thuốc β-lactam mới.

Đề xuất: Sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc là mối lo ngại đối với tất cả các beta-lactam được sử dụng để điều trị nhiễm trùng CRE. Dữ liệu hiện có cho thấy tần suất xảy ra đới với Ceftazidime-Avibactam là cao nhất.

9. Vai trò nhóm Tetracycline trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE.

Đề xuất: Mặc dù thuốc β-lactam vẫn là lựa chọn điều trị ưu tiên đối với nhiễm trùng CRE tuy nhiên Tigecycline và Eravacycline là những lựa chọn thay thế khi thuốc β-lactam không có tác dụng hoặc không thể dung nạp được. Các dẫn xuất tetracycline không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu CRE hoặc nhiễm trùng máu.

10. Vai trò Polymyxin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE.

Đề xuất: Polymyxin B và colistin không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng do CRE. Colistin có thể xem là thuốc thay thế cho bệnh viêm bàng quang CRE không biến chứng.

11. Vai trò của liệu pháp kháng sinh phối hợp trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE.

Đề xuất: Liệu pháp kháng sinh kết hợp (sử dụng thuốc β-lactam kết hợp với Aminoglycoside, Fluoroquinolone, Tetracycline hoặc Polymyxin) không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng do CRE gây ra.

Bảng 1: Chế độ liều kháng sinh cho nhiễm khuẩn CRE theo IDSA 2023

Kháng sinh

Liều đối với người lớn (Chức năng gan, thận bình thường)

Amikacin

Viêm bàng quang không biến chứng: 15 mg/kg/liều IV một lần duy nhất

Viêm đài bể thận hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: liều đầu tiên 15 mg/kg IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên đánh giá dược động học

Ampicillin-sulbactam

Tổng liều hàng ngày: 6-9g sulbactam

Các chiến lược truyền có thể áp dụng:

9g ampicillin-sulbactam (6g ampicillin và 3g sulbactam) IV q8h truyền trong 4h

HOẶC 27g ampicillin-sulbactam (18g ampicillin và 9g sulbactam) IV truyền liên tục trong 24h

HOẶC 3g ampicillin-sulbactam (2g ampicillin và 1g sulbactam) IV q4h truyền trong 30 phút.

Cefepim

Viêm bàng quang không biến chứng: 1g IV q8h truyền trong 30 phút

Các nhiễm khuẩn khác: 2g IV q8h truyền trong 3h (nếu có thể)

Cefiderocol

2g IV q8h truyền trong 3h

Ceftazidim-avibactam

2,5g IV q8h truyền trong 3h

Ceftazidim-avibactam và aztreonam

Ceftazidim-avibactam: 2,5g IV q8h truyền trong 3h

PHỐI HỢP VỚI

Aztreonam: 2g IV q6h-q8h (ưu tiên q6h nếu có thể) truyền trong 3h

Ceftolozan-tazobactam

Viêm bàng quang: 1,5g IV q8h truyền trong 1h

Các nhiễm khuẩn khác: 3g IV q8h truyền trong 3h

Ciprofloxacin

Viêm bàng quang: 400mg IV q12h HOẶC 500mg PO q12h

Các nhiễm khuẩn khác: 400mg IV q8h HOẶC 750mg PO q12h

Colistin

Tham khảo hướng dẫn đồng thuận quốc tế về polymyxin3

Eravacyclin

1 mg/kg/liều IV q12h

Ertapenem

1 g IV q24h, truyền trong 30 phút

Fosfomycin

Viêm bàng quang không biến chứng: 3g PO x 1 liều duy nhất

Gentamicin

Viêm bàng quang không biến chứng: 5 mg/kg/liều IV một lần duy nhất

Viêm đài bể thận hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: liều đầu tiên 7 mg/kg IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên kết quả nồng độ

Imipenem-cilastatin

Viêm bàng quang không biến chứng: 500 mg IV q6h truyền trong 30 phút

Các nhiễm khuẩn khác: 500 mg IV q6h truyền trong 3h (nếu có thể)

Imipenem-cilastatin-relebactam

1,25 g IV q6h, truyền trong 30 phút

Levofloxacin

750 mg IV/PO q24h

Meropenem

Viêm bàng quang không biến chứng: 1g IV q8h truyền trong 30 phút

Các nhiễm khuẩn khác: 2g IV q8h truyền trong 3h (nếu có thể)

Meropenem-vaborbactam

4g IV q8h, truyền trong 3h

Minocyclin

200 mg IV/PO q12h

Nitrofurantoin

Dạng tinh thể/monohydrat: 100 mg PO q12h

Dạng hỗn dịch uống: 50 mg PO q6h

Polymyxin B

Tham khảo hướng dẫn đồng thuận quốc tế về polymyxin3

Tigecyclin

Liều đầu tiên 200 mg IV, sau đó 100 mg IV q12h

Tobramycin

Viêm bàng quang: 5 mg/kg IV x 1 liều duy nhất

Viêm đài bể thận hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: liều đầu tiên 7 mg/kg IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên kết quả nồng độ

Trimethoprim- sulfamethoxazol

Viêm bàng quang: 160 mg (tính theo trimethoprim) IV/PO q12h

Các nhiễm khuẩn khác: 8-12 mg/kg/ngày (tính theo trimethoprim) IV/PO chia làm nhiều lần q8h-q12h (cân nhắc liều tối đa trimethoprim 960 mg/ngày)

IV: Truyền tĩnh mạch; PO: Đường uống; q4h: Mỗi 4 giờ; q6h: Mỗi 6 giờ; q8h: Mỗi 8 giờ; q12h: Mỗi 12 giờ; q24h: Mỗi 24 giờ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

IDSA 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Published by IDSA on 6/7/2023.

 

Trần Đình Bình, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, BV Đại học Y-Dược Huế

Nguyễn Hữu Thành Phú, Cao học Dược lý- Dược lâm sàng 2023-2025

CÙNG CHUYÊN MỤC
Tiếp Cận Một Bệnh Nhân Có Triệu Chứng Run
Phẫu Thuật Sistrunk Cải Tiến: Khái Niệm Mới Trong Điều Trị U Nang Giáp Lưỡi
Chứng run: Khái niệm và cách phân loại
Xem tiếp...
THEO DÒNG SỰ KIỆN
Thông tin Hội nghị Khoa học
Hoạt động chào mừng sự kiện

Phòng Vật tư - Trang thiết bị

Thông báo mời chào giá Mua dụng cụ hộp hấp

08-07-2024
Phòng Vật tư - Trang thiết bị

Thông báo mời chào giá Mua Giấy in nhiệt máy đo mắt

08-07-2024

Tin cập nhật