Hàng năm, vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae: CRE) gây ra hơn 13.000 ca nhiễm trùng và hơn 1.000 ca tử vong tại Mỹ. CDC Hoa Kỳ định nghĩa rằng CRE là họ vi khuẩn đường ruột kháng ít nhất một kháng sinh nhóm Carbapenem hoặc tạo ra Enzyme Carbapenemase. Ngoài ra, CRE kháng ít nhất một loại kháng sinh nhóm Carbapenem khác ngoài Imipenenm đối với những vi khuẩn thường không nhạy cảm với Imipenem (ví dụ như: Proteus spp., Morganella spp., Providencia spp.). CRE được chia thành 2 nhóm dựa trên cơ chế kháng thuốc: nhóm không tạo ra Carbapenemase và nhóm tạo ra Carbapenemase. CRE không tạo ra Carbapenemase có thể là do sự khuếch đại các gen β-lactamase không chứa Carbapenemase (ví dụ các gen ESBL). Các chủng phân lập sinh ra Carbapenemase chiếm khoảng 35-59% các chủng CRE tại Hoa Kỳ. Trong đó, chủng phổ biến nhất là K.pneumoniae carbapenemases (KPC), ngoài ra còn một số carbapenemase khác như New Delhi metallo-β-lactamases (NDMs), Verona integron-encoded metallo-β-lactamases (VIMs), imipenem-hydrolyzing metallo-β-lactamases (IMPs), and oxacillinases (OXA-48-like). Xét nghiệm phân tử có ích trong nhiều trường hợp lâm sàng, xu hướng điều trị hiện nay hướng đến ứng dụng vi sinh lâm sàng trong việc xác định carbapenemase cụ thể (như KPC hay OXA-48-like…) để lựa chọn kháng sinh phù hợp. DướI đây là những khuyến cáo mới nhất của Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America: IDSA) về lựa chọn kháng sinh trong điều trị một số nhiễm trùng phổ biến do CRE.

1. Phương pháp điều trị đối với trường hợp nhiễm trùng CRE phân lập không sinh carbapenemase nhạy cảm với Meropenem và Imipenem nhưng không nhạy cảm với Ertapenem.

Đề xuất: Đối với các bệnh nhiễm trùng do các chủng CRE phân lập có tính nhạy cảm với Meropenem và Imipenem (MIC ≤ 1 µg /mL), nhưng không nhạy cảm với Ertapenem ( MIC ≥ 1 µg /mL),  đề xuất sử dụng kéo dài Meropenem (hoặc Imipenem-Cilastatin) đường tiêm truyền.

Đối với chủng CRE phân lập được nhạy cảm với Meropenem nhưng không nhạy cảm với Imipenem (hoặc ngược lại), do thiếu dữ liệu về phương pháp điều trị tối ưu, khuyến cáo đưa ra là điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh hay vị trí nhiễm trùng. Ví dụ cho trường hợp trên, Meropenem là phương pháp điều trị hợp lý cho nhiễm trùng đường tiết niệu và không phải là phương pháp điều trị hợp lý cho nhiễm trùng ổ bụng diễn biến phức tạp.

2. Phương pháp điều trị đối với trường hợp viêm bàng quang không biến chứng do CRE gây ra

Đề xuất: Nitrofurantoin, TMP-SMX, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin được lựa chọn ưu tiên trong trường hợp viêm bang quang không biến chứng do CRE gây ra, mặc dù khả năng nhạy cảm với các lựa chọn trên thấp. Một liều duy nhất Aminoglycoside, Fosfomycin đường uống (chỉ dành cho E. coli ), Colistin, Ceftazidime-Avibactam, Meropenem-Vaborbactam, Imipenem-Cilastatin-Relebactam, Cefiderocol là những lựa chọn điều trị thay thế cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng do CRE gây ra.

3. Phương pháp điều trị đối với trường hợp viêm bể thậm và cUTI do CRE gây ra.

Đề xuất: TMP-SMX, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với viêm bể thận và cUTI do CRE gây ra nếu các lựa chọn trên chứng minh được tính nhạy cảm. Ceftazidime-Avibactam, Meropenem-Vaborbactam, Imipenem-Cilastatin-Relebactam và Cefiderocol cũng là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh viêm bể thận và cUTI. Aminoglycoside là lựa chọn điều trị thay thế.

4. Phương pháp điều trị đối với trường hợp nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE gây ra và kết quả xét nghiệm Carbapnenemase không có hoặc âm tính.

Đề xuất: Ceftazidime-Avibactam, Meropenem-Vaborbactam và Imipenem-Cilastatin-Relebactam là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE gây ra khi không có kết quả xét nghiệm carbapenemase hoặc âm tính. Đối với những bệnh nhân nhiễm CRE trong vòng 12 tháng trước đó đã được chăm sóc y tế ở các quốc gia có tỷ lệ vi khuẩn sản sinh metallico-β-lactamase tương đối cao hoặc những người có mẫu bệnh phẩm trước đây đã được nuôi cấy lâm sàng hoặc giám sát có vi khuẩn sản sinh metallico-β-lactamase, các lựa chọn điều trị ưu tiên bao gồm kết hợp Ceftazidime-Avibactam với Aztreonam hoặc Cefiderocol dưới dạng đơn trị liệu, trong khi chờ kết quả AST đối với các thuốc β -lactam mới và kết quả xét nghiệm carbapenemase.

Tigecycline hoặc Eravacycline là những lựa chọn thay thế để điều trị nhiễm trùng CRE không liên quan đến máu hoặc đường tiết niệu. Hoạt động của của 2 loại kháng sinh trên không phụ thuộc vào sự hiện diện hoặc loại carbapenemase.

5. Phương pháp điều trị đối với trường hợp nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE gây ra và kết quả xuất hiện KPC.

Đề xuất: Meropenem-Vaborbactam, Ceftazidime-Avibactam và Imipenem-Cilastatin-Relebactam là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng do KPC. Cefiderocol là một lựa chọn thay thế.

Tigecycline hoặc Eravacycline là những lựa chọn thay thế để điều trị nhiễm trùng do KPC không liên quan đến máu hoặc đường tiết niệu. Hoạt động của của 2 loại kháng sinh trên không phụ thuộc vào sự hiện diện hoặc loại carbapenemase.

6. Phương pháp điều trị đối với trường hợp nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE gây ra và kết quả xuất hiện NDM.

Đề xuất: Ceftazidime-Avibactam kết hợp với Aztreonam, hoặc Cefiderocol dưới dạng đơn trị liệu, là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với NDM và các bệnh nhiễm trùng sản sinh metallico-β-lactamase khác.

Tigecycline hoặc Eravacycline là những lựa chọn thay thế để điều trị nhiễm trùng do NDM không liên quan đến máu hoặc đường tiết niệu. Hoạt động của 2 loại kháng sinh trên không phụ thuộc vào sự hiện diện hoặc loại carbapenemases.

7. Phương pháp điều trị đối với trường hợp nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE gây ra và kết quả xuất hiện OXA-48-like.

Đề xuất: Ceftazidime-Avibactam là lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng xuất hiện  OXA-48-like. Cefiderocol là một lựa chọn điều trị thay thế.

8. Khả năng xuất hiện đề kháng của các chủng CRE đối với các thuốc β-lactam mới.

Đề xuất: Sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc là mối lo ngại đối với tất cả các beta-lactam được sử dụng để điều trị nhiễm trùng CRE. Dữ liệu hiện có cho thấy tần suất xảy ra đới với Ceftazidime-Avibactam là cao nhất.

9. Vai trò nhóm Tetracycline trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE.

Đề xuất: Mặc dù thuốc β-lactam vẫn là lựa chọn điều trị ưu tiên đối với nhiễm trùng CRE tuy nhiên Tigecycline và Eravacycline là những lựa chọn thay thế khi thuốc β-lactam không có tác dụng hoặc không thể dung nạp được. Các dẫn xuất tetracycline không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu CRE hoặc nhiễm trùng máu.

10. Vai trò Polymyxin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE.

Đề xuất: Polymyxin B và colistin không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng do CRE. Colistin có thể xem là thuốc thay thế cho bệnh viêm bàng quang CRE không biến chứng.

11. Vai trò của liệu pháp kháng sinh phối hợp trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE.

Đề xuất: Liệu pháp kháng sinh kết hợp (sử dụng thuốc β-lactam kết hợp với Aminoglycoside, Fluoroquinolone, Tetracycline hoặc Polymyxin) không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng do CRE gây ra.

Bảng 1: Chế độ liều kháng sinh cho nhiễm khuẩn CRE theo IDSA 2023

IV: Truyền tĩnh mạch; PO: Đường uống; q4h: Mỗi 4 giờ; q6h: Mỗi 6 giờ; q8h: Mỗi 8 giờ; q12h: Mỗi 12 giờ; q24h: Mỗi 24 giờ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

IDSA 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Published by IDSA on 6/7/2023.

Trần Đình Bình, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, BV Đại học Y-Dược Huế

Nguyễn Hữu Thành Phú, Cao học Dược lý- Dược lâm sàng 2023-2025