Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, 94 tuổi, tiền sử loét dạ dày, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, được chuyển đến Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế với chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá.
Bệnh khởi phát cách 1 tháng với đại tiện phân đen lượng vừa khoảng 10 lần/ngày, thỉnh thoảng nôn ra máu tươi lẫn máu bầm lượng ít, vào một bệnh viện huyện ở Quảng Nam điều trị 3 đợt, sau đó ngày 11/04/2024 được chuyển một cơ sở y tế lớn của thành phố Đà Nẵng. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa nghi từ ruột non trên cơ địa loét dạ dày kèm tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2. Bệnh nhân được nội soi đại tràng nghi ngờ xuất huyết hóa từ ruột non. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu ổ bụng không thấy hình ảnh xuất huyết. Bệnh nhân được điều trị nội khoa.
Ngày 22/04/2024 tình trạng xuất huyết không cải thiện, bệnh nhân vẻ mệt, tiếp xúc chậm và vì bệnh cảnh nặng thêm nên được chuyển BV Trường Đại học Y Dược Huế.
Bệnh nhận vào cấp cứu trong tình trạng tỉnh, da niêm mạc nhạt, mạch 84 lần/phút, huyết áp 120/60 mmHg. Không khó thở. Xét nghiệm công thức máu thấy hồng cầu 2.86 T/l, Hb 87 g/L, tiểu cầu 168 G/l, bạch cầu 7.56 G/l.
Bệnh nhân được nhập viện vào khoa Nội Tổng hợp-Nội tiết-Cơ xương khớp, được điều trị nội khoa, truyền máu, nhưng tiếp tục đại tiện ra máu nhiều biến chứng sốc giảm thể tích, tụt huyết áp (65/40mmHg), sau đó được chuyển đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Tại ICU, bệnh nhân được bù dịch, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, tiếp tục truyền 4 đơn vị hồng cầu khối, 2 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh.
Nội soi đại tràng tại Trung tâm Tiêu hóa – Nội soi của Bệnh viện cho thấy nhiều máu tươi đoạn cuối hồi tràng và đại tràng khả năng do xuất huyết tiêu hóa từ ruột non. Nội soi dạ dày tá tràng chưa thấy tiêu điểm chảy máu từ thực quản đến đoạn đầu D4 tá tràng.
Hình 1: Hình ảnh nội soi với nhiều máu tươi ở đoạn cuối hồi tràng và đại tràng, nghi ngờ tiêu điểm xuất huyết ở ruột non
10h ngày 24/04, Hội chẩn liên khoa ICU – Chẩn đoán hình ảnh – Nội TH thống nhất chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa nghi từ ruột non. Được chỉ định chụp và nút mạch dưới sự hỗ trợ của máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Bệnh nhân tiếp tục được truyền 4 đơn vị HCK, 4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh trước khi can thiệp mạch.
Đánh giá lại phim CLVT từ tuyến trước thấy có hình ảnh nghi ngờ ổ dị dạng mạch máu ở hỗng tràng, tiến hành chụp động mạch mạc treo số hóa xoá nền (DSA), chúng tôi phát hiện ổ dị dạng động tĩnh mạch ở ruột non với các mạch nuôi từ nhánh hỗng tràng của động mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch dẫn lưu phì đại.
Hình 2: CLVT bụng có thuốc: A: Đám dị dạng động tĩnh mạch ngấm thuốc mạnh ở hỗng tràng (Mũi tên đỏ). B: Tĩnh mạch dẫn lưu phì đại của đám dị dạng động tĩnh mạch (Mũi tên xanh).
Thủ thuật can thiệp nội mạch dưới máy DSA: Chọc động mạch đùi bên phải dưới hướng dẫn của siêu âm, đặt sheath 5F. Chụp động mạch mạc treo tràng trên, xác định chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá do dị dạng động tĩnh mạch ở đoạn hỗng tràng. Chụp chọn lọc nhánh hỗng tràng xác định ổ dị dạng (nidus) có 3 nhánh mạch nuôi và 1 tĩnh mạch dẫn lưu lớn. Tiến hành nút mạch siêu chọn lọc các nhánh động mạch nuôi ổ dịch dạng động tĩnh mạch với gelfoam và coils (Vortex 2-4mm). Chụp lại kiểm tra thấy đã tắc hết các nhánh nuôi ổ dị dạng, còn bảo tồn một phần các nhánh nuôi hỗng tràng. Tiếp tục chụp kiểm tra các nhánh động mạch lân cận, động mạch thân tạng và các nhánh thấy không còn nhánh nuôi ổ dị dạng nào khác. Rút sheath, băng ép sau thủ thuật.
Hình 3: A: Đám dị dạng động tĩnh mạch với các mạch nuôi từ nhánh hỗng tràng, động mạch mạc treo tràng trên. B: Các tĩnh mạch dẫn lưu phì đại từ đám dị dạng. C: Chụp kiểm tra sau nút mạch bằng coil, thấy tắc hoàn toàn các nhánh nuôi đám dị dạng.
Sau can thiêp, tình trạng bệnh nhân ổn định, các xét nghiệm lâm sàng đánh giá mất máu (Số lượng hồng cầu, Hemoglobin…) cải thiện rõ. Bệnh nhân được chuyển ra khỏi ICU sau 24h và được theo dõi tại bệnh phòng.
Toàn bộ quá trình, bệnh nhân được truyền tổng cộng 12 đơn vị hồng cầu khối, 8 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh
Hình 4: Biểu đồ thể hiện sự thay đổi chỉ số hồng cầu của bệnh nhân từ ngày vào viện 22/04, tới sau khi nút mạch 25/04
Bàn luận
Chảy máu từ đường tiêu hoá (gọi tắt là xuất huyết tiêu hoá) là tình trạng chảy máu từ bất kỳ vị trí nào của ống tiêu hoá từ thực quản đến trực tràng (đoạn cuối của ruột già). Nếu chảy máu từ thực quản, dạ dày hoặc phần đầu của ruột non (tá tràng) thì gọi là xuất huyết tiêu hoá trên. Nếu chảy máu từ phần dưới ruột non, ruột già, trực tràng hoặc hậu môn thì gọi là xuất huyết tiêu hoá dưới. Các triệu chứng điển hình của bệnh là nôn ra máu, đại tiên phân máu tươi hoặc máu bầm đen.
Các nguyên nhân thường gặp của xuất huyết tiêu hoá là viêm loét thực quản, dạ dày, tá tràng; viêm túi thừa; loạn sản mạch máu; khối u đường tiêu hoá; dị dạng mạch máu…
Xuất huyết tiêu hoá có nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ tự cầm hoặc chỉ cần điều trị hỗ trợ cho đến mức độ nặng đe doạ tính mạng, đòi hỏi phải hồi sức tích cực và can thiệp cấp cứu như nội soi, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Việc điều trị phụ thuộc vào vị trí chảy máu, nguyên nhân chảy máu và cần được tiến hành sớm để hạn chế nguy cơ tử vong, đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh kèm.
Xuất huyết tiêu hoá từ ruột non là một thể hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 5% số ca xuất huyết tiêu hoá. Thể này thường khó chẩn đoán và khó điều trị do ruột non rất dài, trung bình 6,5m, nên nội soi thường khó tiếp cận. Chảy máu ruột non do nguyên nhân dị dạng mạch máu ruột càng hiếm gặp và khó chẩn đoán hơn, đòi hỏi có thiết bị kỹ thuật cao và đội ngũ bác sĩ chuyên khoa nội soi, chẩn đoán hình ảnh, hồi sức cấp cứu, ngoại khoa có nhiều kinh nghiệm.
Xuất huyết tiêu hoá từ dị dạng động tĩnh mạch ruột non là bệnh không thường gặp, có nhiều thách thức trong chẩn đoán và điều trị, đòi hỏi sự kết hợp của nhiều chuyên khoa và trang thiết bị hiện đại, các bác sĩ giàu kinh nghiệm. Với xuất huyết tiêu hoá, nội soi ống tiêu hoá được xem là phượng tiện chẩn đoán và can thiệp cấp cứu đầu tay với độ chính xác cao, ít xâm lấn. Các xét nghiệm hình ảnh học cũng cực kì quan trọng trong việc định hướng tiêu điểu, tìm nguyên nhân chảy máu và đánh giá bệnh kèm. Can thiệp nội mạch có vai trò chẩn đoán, hỗ trợ điều trị trong trường hợp nội soi không tìm ra tiêu điểm hoặc can thiệp cầm máu thất bại. Với dị dạng động tĩnh mạch ruột non, phương pháp thường được sử dụng trong can thiệp nội mạch là tắc mạch nuôi bằng vật liệu nút mạch vĩnh viễn: keo NBCA, hoặc vòng xoắn kim loại (coils), đồng thời bảo tồn tối đa các mạch máu nuôi các quai ruột còn lại, tránh hoại tử ruột sau nút mạch. Trong trường hợp can thiệp nội mạch thất bại, điều trị bảo tồn hoặc ngoại khoa được đặt ra. Song hành với các phương pháp trên, điều trị hồi sức, nâng đỡ thể trạng, bù dịch, truyền máu cho bệnh nhân cũng cực kì quan trọng và là một trong các yếu tố quyết định đến sự thành công của quá trình điều trị.
Kết luận
Xuất huyết tiêu hoá do dị dạng mạch máu ruột non là bệnh hiếm gặp, có nhiều thách thức trong chẩn đoán và điều trị, cần sự phối hợp của nhiều chuyên khoa với trang thiết bị hiện đại và các bác sĩ giàu kinh nghiệm. Với lực lượng chuyên khoa có kiến thức sâu rộng, tay nghề chuyên môn vững vàng và giàu nhiệt huyết, tất cả vì người bệnh, không ai bị bỏ lại phía sau, các bác sĩ của Đơn vị Chẩn đoán hình ảnh can thiệp, của Đơn vị điều trị tích cực (ICU) thuộc Khoa Gây mê hồi sức - Cấp cứu, của Trung tâm Tiêu hóa - Nội soi, của Khoa Nội Tổng hợp – Nội tiết – Cơ xương khớp và của Khoa Huyết học Bệnh viện Trường ĐHYD Huế đã một lần nữa điều trị thành công một ca bệnh khó, góp phần đem lại sức khỏe và sự an lành của người bệnh.
